Legionærsygdom

Legionærsygdom er en lungebetændelse, der forårsages af bakterien Legionella pneumophila og i sjældne tilfælde af andre legionellaarter.

Risiko for Legionella i vandsystemer under COVID-19-pandemien

Under COVID-19-pandemien vil mange hoteller og andre bygninger i en periode opleve lukning eller nedsat aktivitet. I sådan en periode vil vandforbruget være nedsat eller helt stoppet, hvilket giver risiko for vækst af Legionella, andre bakterier og biofilm i vandsystemerne. Det er vigtigt, at ejere og administratorer er opmærksomme på at undgå Legionella, specielt når bygningerne genåbnes. 
ESGLI (ESCMID Study Group for Legionallae Infections), som SSI deltager i, har udarbejdet en guideline til, hvordan man kan mindske risikoen for Legionella. Se den originale vejledning fra ESGLI på engelsk (pdf). Se en dansk oversættelse af vejledningen fra ESGLI (pdf). ESGLI-vejledningen er ikke som en officiel vejledning fra de danske myndigheder, men kan være en hjælp til at sikre at Legionella er under kontrol også i denne specielle situation.
Se også Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens nyhed om risikoen for Legionellainfektion ved genåbning af bygninger.

Legionellabakterier trives bedst i lunkent og stillestående vand. Smitten kan ske ved, at man indånder forstøvet vand (en såkaldt aerosol), der er forurenet med Legionella. Legionella findes dog i alle fugtige miljøer (fx kompost og slam fra renseanlæg), specielt hvis der sker en opvarmning til over 20 °C. Idet mange forskellige anlæg kan sprede forstøvet vand, er der i mange tilfælde flere mulige smittekilder, men brusebadning antages at være den hyppigste smittevej herhjemme. I sjældnere tilfælde kan man blive smittet ved at fejlsynke vand, der er forurenet med Legionella.

For at undgå vækst af Legionella vandsystemer i boliger er det vigtigt, at det kolde vand er under 20 °C, og at det varme vand i hele systemet mindst er 50 °C. Desuden er det vigtigt, at varmt og koldt vand først blandes, lige når det skal bruges. Vand, der har lange opholdstider ved temperaturer mellem 20 og 50 °C (fx spabade og vand i køletårne), og hvor aerosoler kan komme i kontakt med mennesker, skal behandles med stoffer (biocider), der hindrer vækst af bakterier.

Legionærsyge rammer specielt ældre og svækkede personer og omtrent dobbelt så hyppigt mænd som kvinder. I Danmark er der siden 2017 påvist mellem 200 og 300 sygdomstilfælde om året. Det er en kraftig stigning i forhold til året før 2014, hvor der blev påvist mellem 100 og 150 tilfælde om året. Der er foreløbigt ikke nogen enkel forklaring på det, men forbedret overvågning og øget diagnostisk aktivitet giver en del af forklaringen. I udlandet (Europa og USA) ses tilsvarende stigninger i antal registrerede tilfælde.

Ud over lungebetændelse kan Legionella også give en mildere influenzalignende sygdom, der kaldes Pontiac-feber. Sygdommen kræver ingen behandling og går over af sig selv i løbet af en lille uge, men er sandsynligvis langt mere almindelig end legionærsygdom. Smitten sker også her ved indånding af forstøvet vand forurenet med Legionella, men i modsætning til legionærsygdom er alle uanset køn og alder lige modtagelige over for Pontiac-feber. Man har fortsat ingen god forklaring på årsagen til de to sygdomsbilleder.

Synonym: legionellapneumoni

Symptomer

De første symptomer er typisk høj feber, hovedpine og muskelsmerter, som ved en influenza. I nogle tilfælde ses der opkastning og/eller diarré tidligt i sygdomsforløbet. I løbet af kort tid indtræder tør hoste ofte ledsaget af brystsmerter. Sygdommen udvikler sig videre til lungebetændelse med åndedrætsbesvær og ofte med symptomer fra andre organer som centralnervesystemet (konfusion), lever og nyrer. Sygdommen er i de fleste tilfælde meget alvorlig, og langt de fleste patienter, der diagnosticeres, bliver indlagt på sygehus.

Dødeligheden ligger på 10-15%. Blandt de tilfælde, hvor smitten er sket under udlandsrejse, er dødeligheden dog under 5%, mens den kan være op over 30% for personer, der smittes under hospitalsindlæggelse.

Årsag

Legionella er bakterier, der naturligt hører til i våde og fugtige miljøer. De trives godt ved relativt høje temperaturer fra 30 til 45 °C, og de gror derfor i de fleste vandinstallationer, hvor disse temperaturforhold forefindes.

Legionella er primært en parasit hos encellede dyr (fx amøber), hvor de formerer sig inde i cellen. Denne egenskab hos Legionella gør, at de også kan etablere sig og gro inde i visse celletyper (fx makrofager) i lungerne hos mennesker og derved give lungebetændelse.

Smitteveje

Legionella smitter hyppigst ved indånding af små, forstøvede vandpartikler (aerosoler), der er forurenet med bakterien. Aerosoler kan dannes fra mange forskellige kilder såsom brusebad, spabad, vandforstøvere, højtryksspuling, køletårne, springvand og fontæner mv. Smitte kan i sjældne tilfælde også ske ved fejlsynkning af forurenet vand. 

I omkring 25% af de danske tilfælde er smitten sket under udlandsrejse, typisk i sommer- og efterårsperioden under rejse til det sydlige Europa eller andre feriedestinationer. Smittekilderne er her oftest brugsvandet eller spabade på hotellerne. I de øvrige tilfælde smittes ca. 10% under hospitalsindlæggelse eller på plejehjem, mens resten af tilfældene (ca. 65%) erhverves i Danmark uden for hospital. 

Inkubationstiden, dvs. tiden fra smitte til symptomer, er som regel 6 dage (2-10 dage) Det er kun få af de personer, der udsættes for smitten, der bliver syge. Legionella er almindelige bakterier i vores vandsystemer, men de har generelt lav smitsomhed. Nogle typer er dog mere smitsomme end andre og kan give årsag til udbrud (hvor flere smittes fra samme kilde), mens de mest almindelige typer er mindre smitsomme og generelt kun årsag til såkaldte sporadiske (enkeltstående) tilfælde.

Risikoen for ar blive syg med legionærsygdom stiger med alderen og ses overvejende hos personer over 50 år og hos ca. dobbelt så mange mænd som kvinder. Det er overvejende personer, der har et svækket immunsystem eller anden tilgrundliggende disposition (fx rygning) eller sygdom (fx diabetes), der bliver ramt.

Der forekommer ikke (eller kun meget sjældent) smitte fra person til person.

Forebyggelse

Da Legionella smitter fra vand, er det vigtigste forebyggende tiltag at begrænse væksten af bakterierne i de potentielle smittekilder. Da bakterien formerer sig i lunkent vand, men ikke i koldt vand (under 20 °C) og dør ved temperaturer over 50 °C, er det vigtigt, at hhv. det kolde og varme brugsvand overholder disse temperaturkrav.

Risikoen for vækst er specielt høj i stillestående lunkent vand. Dette kan forekomme i blinde rørender eller ved tapsteder, der sjældent bruges. Det er derfor vigtigt, at vandinstallationer konstrueres og anvendes korrekt, så blinde rørender fjernes, og alle tapsteder bruges regelmæssigt og skylles igennem med koldt/varmt vand. Bruseslanger og brusehoveder kan også udgøre en risiko, da de sjældent eller aldrig skylles igennem med vand, der er varmere end 37 °C. Det er en god idé regelmæssigt at skylle sin bruser igennem med varmt vand (over 50 °C) og eventuelt udskifte slange og brusehoved regelmæssigt.

Vand fra den varme hane indeholder ofte mange bakterier (også selvom det er varmere end 50 °C) og er ikke drikkevand. Det bør heller ikke bruges til tandbørstning eller anden brug i mund/svælg eller næse/bihuler.

For vandsystemer, hvor der anvendes lunkent vand, som kan spredes til omgivelserne, som en aerosol (fx spabade og køletårne), er det vigtigt at anvende tilstrækkeligt med biocider, som kan dræbe eller begrænse væksten af bakterierne. Generelt er det vigtigt at overholde de hygiejniske retningslinjer for de forskellige vandsystemer.

Ved arbejde med vand, der indeholder høje koncentrationer af Legionella, og specielt hvis vandet forstøves, kan det være nødvendigt at bruge åndedrætsværn.

Ved ophold på hoteller, hvor vandet i rørsystemerne kan have været stillestående i længere tid, kan det være en fordel at lade vandet løbe i nogle minutter, til det bliver varmt, og systemet er skyllet igennem, før man tager brusebad.

Behandling

Infektionen kan ikke behandles med penicillin, men med andre antibiotika som makrolider eller flourokinoloner, der kan trænge ind i de inficerede celler. Korrekt og tidlig behandling kan være med til at undgå, at infektionen udvikler sig til at være livstruende.

Særligt for sundhedsfagligt personale

Diagnostik

Legionella gror ikke på almindelige vækstmedier, men kan isoleres på specielle substrater. Dog gror Legionella langsomt (3-7 dage) og i en del tilfælde dårligt eller slet ikke. En tidlig diagnose kan stilles ved at påvise DNA fra bakterien (PCR-test) i sekreter fra luftvejene. Ved anvendelse af PCR til diagnostik er det vigtigt at være opmærksom på, at Legionella er en ganske almindelig bakterie, og forurening af prøvematerialet kan forekomme. Det mest sikre materiale er sekret fra nedre luftveje, både med hensyn til sensitivitet og specificitet.

En tidlig og sikker diagnose kan stilles ved at påvise L. pneumophila-antigen i urinprøver. Denne analyse kan dog generelt kun påvise antigen fra én undergruppe af bakterierne (L. pneumophila serogruppe 1), der kun er årsag til ca. 60% af de danske tilfælde. Der er desuden en del hurtigtests (immunokromatografiske) på markedet, hvor både sensitiviteten og specificiteten er tvivlsom. 

Herudover kan der påvises antistoffer mod Legionella i blodprøver. Positivt antistofniveau ses dog i mange tilfælde først sent i sygdomsforløbet (2-6 uger efter sygdomsdebut). Der bør mindst tages to blodprøver, én tidligt og én sent i sygdomsforløbet, da kun en ændring (stigning eller fald) i niveauet er diagnostisk for aktuel eller nylig sygdom. En del personer har forhøjet niveau af antistoffer mod Legionella, uden at det kan relateres til aktuel sygdom.

Meldepligt

Legionærsygdom er en individuelt anmeldelsespligtig sygdom. Tilfælde skal anmeldes på blanket 1515, hvis patienten har pneumoni og er positiv ved en af de ovenstående diagnostiske metoder. Patienter med enkeltstående positive antistoftitre bør dog normalt ikke anmeldes som legionærsygdom, da diagnosen her er tvivlsom.

Legionærsygdom overvåges desuden ved udtræk fra den mikrobiologiske database (MiBa). Hvis SSI ikke modtager en anmeldelse for et diagnosticeret tilfælde, vil der blive sendt en rykker til sygehuset. 

Forskning

SSI forsker i nye og forbedrede metoder til diagnostik, fx nye molekylærbiologiske metoder til påvisning og typning af bakterierne til risikovurdering og epidemiologisk udredning af smitteomstændigheder. Desuden foregår der forskning inden for epidemiologi, herunder årsager til en stigning i antal tilfælde over de sidste 5 år.

Diagnostiske undersøgelser

Legionella antistof (LAT) (R-nr. 341)
Legionella pneumophila og andre arter (DNA og dyrkning) (R-nr. 1340)
Legionella arter (dyrkning) (R-nr. 1330)
Legionella pneumophila (ag) (antigen i urin (LUT)) (R-nr. 131)
Atypisk pneumoni antistof mod Chlamydia (CKT), Legionella (LAT) og Mycoplasma pneumoniae (MPT og KAT) (R-nr. 372)
Legionella (DNA) (R-nr. 1320)
Vand med henblik på påvisning og kvantificering af Legionella (R-nr. 028)
Pneumoni, atypisk (DNA) (sekret fra nedre luftveje) (R-nr. 1860)