Anbefalinger for tetanusprofylakse ved sårskade

Denne faglige anbefaling er baseret på EPI-NYT 5b/15, hvor der blandt andet kan findes konkrete eksempler på risikovurdering efter sårskade.

Tetanus er en sjælden infektion i Danmark. I perioden 1994-2016 er der rapporteret i alt 29 tilfælde, dvs. i gennemsnit godt én patient om året, Tetanusvaccination blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 1950 Infektionen er sjældent forekommende i Danmark, fordi der i mange år har været en høj tilslutning til børnevaccinationsprogrammet, og de fleste personer under 67 år er helt eller delvist vaccineret, men det er vigtigt at være beskyttet hele livet. Ved sårskade skal der derfor altid foretages en vurdering af skadens alvorlighed og af immuniteten.

Primær- og revaccination

For alle personer gælder, at man skal have en primær vaccinationsserie med tre tetanus-holdige vacciner én gang i livet. Vaccinerne gives med mindst én måneds interval mellem 1. og 2. dosis og mindst 6 måneders interval mellem 2. og 3. dosis. Herefter anbefales revaccination første gang efter 4-5 år og derefter hvert 10. år.

Et spædbarn er beskyttet af moderens antistoffer mod tetanus i de første tre levemåneder, hvis moderen er revaccineret inden for de seneste 10 år.

Både børn og voksne anses for beskyttet mod tetanus, når de har fået to vacciner og vil være dækket indtil tredje vaccine gives efter 6-12 måneder.

Tabel 1. Tetanus-holdige vacciner fra AJ Vaccines

Børn under 10 år:
Børn bliver normalt primærvaccineret med tre Di-Te-Ki-Pol/Hib-vacciner i 3-, 5- og 12-månedersalderen, og revaccineret med di-Te-ki-Pol-vaccine i 5-årsalderen.
Et diagram over, hvordan vaccination ved sårskade bør foretages i denne aldersgruppe, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Børn på 10 år og derover samt voksne kan primærvaccineres – enten fuldstændig eller for at færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie – med di-Te-holdig vaccine til revaccination, som har et lavt indhold af difteri-antigen. Disse kan derfor primærvaccineres eller færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie med følgende vacciner:
di-Te-vaccine, di-Te-ki-vaccine eller di-Te-ki-Pol-vaccine, tabel 1.

Børn på 10-17 år:
Til børn på 10 -17 år, som mangler vaccinationer mod øvrige børnesygdomme, fx kighoste og/eller polio, er det hensigtsmæssigt at færdiggøre den primære vaccinationsserie med en vaccine, der indeholder det pågældende antigen.
Et diagram over, hvordan vaccination ved sårskade i denne aldersgruppe bør foretages, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Voksne på 18 år og derover:
Personer over 17 år kan primærvaccineres eller færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie med di-Te-vaccine. (Evt. di-Te-ki-vaccine eller di-Te-ki-Pol-vaccine, hvis beskyttelse mod kighoste og/eller polio også ønskes. Dog vil de to sidstnævnte vacciner være vacciner, som patienten selv skal betale, idet børnevaccinerne kun er et gratis tilbud op til 18 år).
Et diagram over, hvordan vaccination af voksne ved sårskade bør foretages, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Både di-Te-vaccine og di-Te-ki-vaccine til revaccination kan gives til gravide ved eksposition, eller forud herfor hvis intervallet for beskyttelse er overskredet.

Risikovurdering af sårskader

Kirurgisk revision er af afgørende betydning, hvis risikoen for tetanus skal minimeres. Alle læsioner - selv de mindste - kan indebære risiko for tetanus.

Der er særlig stor risiko ved:

  • læsioner med devitaliseret væv - såvel åbne som tilsyneladende lukkede (fx hammerslag)
  • læsioner, som er perforerende (skudsår, stiksår, bidsår), og især hvor der er mistanke om fremmedlegemer (træsplinter, torne, søm)
  • læsioner efter 3. gradsforbrændinger (især forårsaget af ild) og 2. gradsforbrændinger, der er større end 3 % af legemets overflade
  • læsioner på underekstremiteter (især på fod og tæer), ulcus cruris (kroniske sår på skinneben)
  • glatte snitlæsioner, hvor der foreligger forurening med jord, eller hvor der senere er opstået infektion
  • læsioner, der er mere end 5 timer gamle, når patienten kommer til behandling.

Tetanusvaccination og evt. humant tetanus immunglobulin ved sårskade

Hvorvidt der både skal tetanusvaccineres (Te+) og gives humant tetanus immunglobulin (TIG) afhænger af patientens vaccinationsstatus og graden af vævsskade, tabel 2.

Tabel 2. Tetanusprofylakse til patienter med sårskader

Børn under 10 år, der er i gang med en primærvaccinationsserie, bør som udgangspunkt ikke vaccineres med di-Te-vaccine til revaccination, da indholdet af difteri-antigen er utilstrækkeligt, og da de efterfølgende også skal vaccineres mod polio og kighoste. Det kan derfor være hensigtsmæssigt, at skadestuer har et mindre lager af Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccine til primærvaccination og di-Te-ki-Pol-vaccine til revaccination. Hvis disse vacciner ikke forefindes på skadestuerne, kan man være nødsaget til at give barnet en di-te og informere forældrene om at opsøge egen læge for at få barnet færdigvaccineret korrekt.

Børn på 10 år og derover samt voksne kan som anført derimod godt reagere tilstrækkeligt på vaccination med lavdosis difteri-antigen, hvorfor man kan anvende di-Te-vaccine som primærvaccination. (Børn og unge mellem 10 og 17 år, som mangler vaccinationer mod øvrige børnesygdomme, fx polio, anbefales at færdiggøre deres primære vaccinationsserie med di-Te-ki-Pol-vaccine til revaccination).

Ved sårskade hos en helt uvaccineret patient gives TIG samtidig med første tetanus-holdige vaccine. Der gives herefter tre tetanus-holdige vacciner efter henholdsvis én, to og 12 måneder. Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret mod difteri, bør der også gives tre difterivacciner til primærvaccination. For børn op til 10-årsalderen kan dette som oftest gives som Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccine til primærvaccination, hvor Hib-komponenten gives afhængig af barnets alder, se afsnit om tilpasning til vaccinationsprogrammet.
Til u- eller delvist vaccinerede børn på 10 år og derover samt til voksne kan samtidig difterivaccination fx gives som di-Te-vaccine.

Til patienter, der er primærvaccinerede mod både difteri og tetanus, anvendes di-Te-vaccine til revaccination. Hvis intervallet for vaccinens beskyttelse er overskredet gives evt. også TIG, afhængig af konkret risikovurdering, tabel 2.

Vaccination med tetanus-holdig vaccine efter sårskade bør altid ske så hurtigt som muligt. Selvom det kan forekomme uhensigtsmæssigt at skulle vaccinere et barn på en skadestue med en di-Te-vaccine, hvis barnet mangler én eller flere primærvacciner, kan det generelt ikke anbefales at afvente vaccination.

Betalingsforhold

Tetanusprofylakse i forbindelse med sårskade betragtes som post-eksposure-behandling og betales af regionen.
Børn op til 18 år er omfattet af tilbud svarende til børnevaccinationsprogrammet, dvs. tre primærvacciner og den første revaccination, normalt i 5-årsalderen.

Børn uden aktuel skade, som har fået den første revaccination samt personer over 18 år uden aktuel skade, men som revaccineres for at sikre beskyttelsen, er ikke omfattet af tilbud om gratis vaccination.

Tetanus immunglobulin (TIG) bør forefindes på alle skadestuer/akutklinikker og evt. i almen praksis med lang køreafstand til nærmeste skadestue. TIG har en holdbarhed på ca. 2 år, og er et beredskabsprodukt som kan rekvireres gratis fra SSI til brug for post-exposure-behandling.