Tuberkulose

Internationalt er tuberkulose (TB) den største infektiøse dræber i verden med ca. 10 millioner nye tilfælde og 1,5 millioner dødsfald årligt. I Danmark er antallet af anmeldte TB tilfælde næsten halveret siden år 2000. I 2021 blev der anmeldt 208 TB-tilfælde, heraf ca. 3/4 dele blandt personer af udenlandsk herkomst. Størsteparten af de anmeldte tilfælde kom fra områder i verden med en høj forekomst af TB, især Afrika, Asien, Østeuropa og Grønland. Det vurderes, at de fleste udenlandsk-fødte TB patienter er smittet i fødelandet før ankomst til Danmark.

Senest redigeret den 30. juni 2023

Blandt etniske danskere og grønlændere bosat i Danmark udgør midaldrende mænd med sociale problemer, psykisk sygdom og alkoholmisbrug en særlig stor risikogruppe, hvor der ses meget aktiv smittespredning. Det har ført til, at Danmark har den højeste forekomst af TB i Norden blandt socialt udsatte. Samtidig er der under COVID-19 observeret en stigende mikroskopi positivitet (fra ca. 40% til 60%), hvilket tyder på sen diagnostik. Dette fører til flere komplikationer for den enkelte TB patient samt mere smittespredning i samfundet. Det er derfor særdeles vigtigt, at der er øget opmærksomhed på screening af risikogrupper, kontaktsporing og miljøundersøgelser. Der henvises til Vejledning om forebyggelse af tuberkulose. I modsat fald må man forvente en stigning i antallet af TB tilfælde de kommende år.

Blandt patienter af udenlandsk herkomst skal man være særlig opmærksom på resistent TB, herunder RR/MDR/XDR-TB. Det ses især hos patienter fra Østeuropa, Sydøstasien og det sydlige Afrika samt Nigeria. I 2022 var der i Danmark 12 registrerede tilfælde med MDR-TB mod normalt 2-3 årligt, heraf 8 af tilfældene fra Østeuropa.

Se overvågningsdata for tuberkulose i Danmark.

Symptomer

TB kan forårsage mange forskellige symptomer, afhængigt af hvilket organ der rammes. Sygdomsbilledet kan således forveksles med mange andre sygdomme. Ca. 2/3 dele af de etniske danske TB patienter har lunge-TB, hvorimod 2/3 dele af patienter med udenlandsk herkomst har TB udenfor lungerne, især TB i lymfeknuderne. Da TB kan forveksles med andre sygdomme, afhængigt af lokalisation, er der adskillelige differentialdiagnoser. Vigtigst for lunge-TB er andre lungeinfektioner, lymfom, lungekræft, sarkoidose eller andre lungesygdomme. Vigtigst for andre lokalisationer er kræft/lymfom og infektion/absces af anden årsag.

Ved lunge-TB ses normalt hoste og ophost, evt. blodigt. Herudover længerevarende feber, nattesved, vægttab, træthed og nedsat appetit. Hos børn er især tuberkuløs hjernehindebetændelse en alvorlig tilstand.

Man skal altid tænke på TB ved hoste i mere end 3 uger og sende relevant materiale til mikroskopi, PCR og dyrkning. Især når det gælder personer indrejst fra områder med høj forekomst af TB samt efterkommere heraf, men også blandt øvrige risikogrupper nævnt ovenfor.

Årsag

TB er en infektionssygdom, som forårsages af bakterier, der tilhører det såkaldte Mycobacterium tuberculosis-kompleks: M. tuberculosis, M. bovis og M. africanum. Hos mennesker skyldes TB altovervejende M. tuberculosis.

Smitteveje

Personer med TB i lungerne smitter ved hoste, som fremkalder aerosoler, primært i perioden indtil sygdommen opdages. En ubehandlet patient med smitsom lunge-TB vil i gennemsnit smitte ca. 10-15 personer. Efter 2 ugers effektiv behandling anses smitterisikoen for ophørt, men allerede efter få dages behandling sker der en betydelig reduktion i smitte.

Personer med TB uden for lungerne smitter normalt ikke, ligesom børn sjældent smitter andre.

Andelen af smittefarlige personer er højere blandt danskere end blandt indvandrere – formentligt pga. senere diagnostik, da sygdommen mistænkes (for) sent, se indledning.

Forebyggelse

I Danmark forebygges spredning af TB primært ved tidlig og effektiv smitte- og kontaktsporing og miljøundersøgelser. Herudover anvendes screening med røntgen og undersøgelser af “ophost” i risikomiljøer. Ved smitteopsporing forsøger man at finde smittekilden, og evt. andre som smittekilde har smittet. Smittede tilbydes forebyggende men syge tilbydes egentlig TB behandling. Ved ”miljøundersøgelser” undersøges arbejdsplads, institutioner el.lign.

Når man finder et nyt TB-tilfælde, skal der altid foretages smitteopsporing. Har den syge smitsom (mikroskopi positiv) lunge-TB, skal der desuden altid foretages kontaktsporing og evt. miljøundersøgelser.

Vaccination med BCG-vaccine anbefales primært til børn og unge, der skal være i vedvarende tæt kontakt med lokalbefolkningen i områder med høj forekomst af TB (fx incidens > 25-50/100.000 mere end 3-6 måneder). Det samme gælder for voksne ved længerevarende erhvervsmæssig eksponering.

Behandling

Der findes en effektiv 4-stofs antibiotikabehandling, som varetages af de lungemedicinske og infektionsmedicinske specialer samt børnelæger. Behandlingens varighed er typisk seks måneder, hvor de første to måneder er en intensiv fase med fire typer antibiotika og de sidste fire måneder en vedligeholdelsesfase med to af de fire antibiotikatyper.

Det er vigtigt at sikre sig, at patienterne tager behandlingen, så man undgår tilbagefald af sygdommen og resistensudvikling. Hvis en person er nyligt smittet, kan man evt. tilbyde forebyggende behandling, hvis der ikke er tegn til aktiv sygdom.

Behandling med biologiske lægemidler og TB-risiko

En række nyere immunmodulerende biologiske lægemidler, der anvendes mod gigt, mave-/tarm- eller alvorlige hudsygdomme, øger risikoen for reaktivering af latent TB betydeligt. Inden behandling med biologiske lægemidler iværksættes, skal patienterne derfor udredes for aktiv og latent TB. Der henvises til instruks.

Særligt for sundhedsfagligt personale

Diagnostik

I forbindelse med Økonomi Aftale 2018 mellem stat og regioner blev det vedtaget, at Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier på SSI varetager al diagnostikken af mykobakterier (TB og atypiske mykobakterier) i Danmark. Dvs. at alle diagnostiske prøver fra patienter i Danmark, som mistænkes for mykobakterieinfektion, skal sendes til SSI. Hvis der rent undtagelsesvis udføres lokal mikroskopi og/eller PCR for TB, skal den/de pågældende prøve(r) deles, så materiale fra samme prøve(r) sendes til SSI. Hvis der ikke er materiale nok til at dele prøve(r), så skal alt materialet som udgangspunkt sendes til SSI for at sikre, at der udføres alle relevante undersøgelser på alle prøver.

TB påvises ved undersøgelse af prøvemateriale fra relevant(e) organer, fx ekspektorat, som sendes til analyse i Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier på SSI. Den såkaldte “mykobakterier standardundersøgelse” (R-144) indeholder automatisk mikroskopi og dyrkning samt en PCR pr. ny patient pr. år. Dyrkning er fortsat den mest sensitive metode til påvisning af TB og gylden standard iht. europæiske anbefalinger (ECDC).

Ved mistanke om lunge-TB anbefales ideelt indsendelse af ophost fra 3 på hinanden følgende morgener.

Behandling med biologiske lægemidler og TB-risiko

En række nyere immunmodulerende biologiske lægemidler øger risikoen for reaktivering af latent TB betydeligt. Disse lægemidler øger endvidere risikoen for hurtigere sygdomsforløb og for alvorlig dissemineret ekstrapulmonal TB. Inden behandling med biologiske lægemidler iværksættes, skal patienterne derfor udredes for aktiv og latent TB. Dette kan omfatte en grundig anamnese mhp. tidligere eksponering for TB, røntgen af thorax, interferon gammatest, og evt. dyrkning og mikroskopi.

Patienter med tegn til latent TB-infektion skal tilbydes forebyggende TB-behandling og bør først påbegynde behandlingen med de på pågældende immunmodulerende lægemidler efter 1 måneds forebyggende TB-behandling, medmindre behandlingen ikke kan udsættes.

Læs nærmere i denne instruks

Meldepligt

Hvis en læge beslutter at indlede antituberkuløs behandling, skal tilfældet anmeldes elektronisk via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Dette gælder også de tilfælde, hvor der ikke er påvist tuberkulosebakterier, samt de tilfælde, hvor personer dør inden TB-påvisningen.

Oplysningerne videregives ved at redigere den tidligere indsendte anmeldelse i SEI2. Det gøres ved at åbne den pågældende anmeldelse i bakken ’Indberettet’ (kan fremsøges på cpr-nr.) og klikke på ’Rediger’. Anmeldelsen flyttes automatisk fra bakken ’Indberettet’ til ’Kladder’. Når behandlingsoplysningerne er tilføjet afsluttes med klik på ’Gem’ og herefter ’Indberet’.

Behandlingsudfald	Definition
Helbredt (kan kun anvendes ved dyrknings-positiv lunge-TB)	Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling (jævnfør det nationale tuberkulose-program) OG have to negative TB-ekspektorat-dyrkninger med 4 ugers mellemrum, hvoraf mindst én af disse er udført inden for de sidste 2 behandlingsmåneder.
Gennemført behandling (kan kun anvendes ved dyrknings-positiv lunge-TB)	Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling (jævnfør det nationale tuberkulose-program) OG have mindst én negativ TB-ekspektoratdyrkning efter den sidste positive dyrkning OG have fået mindst 3 måneders behandling efter den sidste positive TB-dyrkning.
Gennemført behandling (ved dyrknings-negative lunge-TB og alle andre former for TB)	Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling (jævnfør det nationale tuberkulose-program) eller i specielle tilfælde den længere anbefalede behandling OG der skal være ét eller flere kliniske/parakliniske tegn på helbredelse fx - svind af proces - røntgenologisk bedring - fald i CRP eller SR - vægtøgning - stigning i se-albumin.
Død (af eller med alle former for TB)	Omfatter alle der dør under behandlingen uanset dødsårsag.
Behandlingssvigt (alle former for TB)	Ekspektorat eller andet materiale forbliver dyrkningspositivt eller bliver igen positivt for TB ved dyrkning i 5. måned af behandling eller senere under behandlingen.
Afbrudt behandling (inklusive lost to follow-up) (alle former for TB)	Hvis der er planlagt 6 måneders behandling, er behandlingen afbrudt hvis: behandlingen afbrydes i mere end 8 sammenhængende uger ELLER mere end tilsammen 12 ugers afbrydelse, hver af mindre end 8 ugers varighed indenfor en samlet periode på 9 måneder. Hvis der er planlagt 9 måneders behandling, er behandlingen afbrudt hvis: behandlingen afbrydes i mere end 8 sammenhængende uger ELLER mere end tilsammen 12 ugers afbrydelse, hver af mindre end 8 ugers varighed indenfor en samlet periode på 12 måneder.
Transfer (alle former for TB)	Hvis patienten forlader Danmark under den planlagte TB-behandling.
Andet (alle former for TB)	Hvert behandlingsudfald, der ikke passer ind i nogle af de overnævnte kategorier.

Forskning

Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier har gode forudsætninger for at forske i TB og non-tuberkuløse mykobakterier (NTM). Vi har diagnosticeret mykobakterier siden 1910, først vha. mikroskopi, sidenhen dyrkningen. I dag vinder de molekylærbiologiske metoder mere og mere indpas. Aktuelt anvendes mikrobiologiske, molekylærbiologiske og immunologiske metoder.

De laboratoriebaserede data kombineres med omfattende registerdata. Danmark er et af de lande i verden, som har den ældste og mest komplette TB-registrering. Der findes statistik over TB-mortalitet i danske byer helt tilbage fra 1876. I retsakt af 1897 blev danske læger pålagt at anmelde “svindsot”, og i lov af 14. april 1905 blev TB i lunger og strubehoved anmeldelsespligtig. Siden 1921 har TB-data været samlet i et landsomfattende register. Endelig, i 1951, blev der indført anmeldelsespligt for alle former for TB. Afdelingen råder i dag over en omfattende databank og en stammekollektion, som strækker sig helt tilbage til 1936.

Den beredskabsunderstøttende forskning fokuserer på:

diagnostik
overvågning.

Vi forsker bl.a. i nye, forbedrede metoder til hurtig påvisning af TB og NTM, herunder hurtig genotypisk resistensbestemmelse. Vi kortlægger smittespredning nationalt og internationalt, og vi anvender resultaterne til at forbedre sygdomskontrollen, bl.a. via national og international forskningsbaseret rådgivning.

Diagnostiske undersøgelser