Tuberkulose

Tuberkulose (TB) findes i hele verden, og det antages, at knap 1/4 af jordens befolkning er smittede med de bakterier, der kan fremkalde sygdommen. Selvom langt de fleste ikke udvikler sygdom, dør langt over 1 million mennesker hvert år af TB.

Det er kun 5-10 % af de smittede, som udvikler aktiv TB i løbet af deres levetid, heraf ca. halvdelen inden for de første 2-5 år efter smittetidspunktet. Langt de fleste smittede udvikler således aldrig sygdom og er ikke smittefarlige – de har såkaldt latent TB.

I 2017 var der ifølge WHO 10 millioner nye TB-tilfælde og ca. 1,6 millioner dødsfald i verden, heraf 300.000 dødsfald blandt HIV-positive patienter. Ca. 87 % af alle TB-tilfælde og -dødsfald forekom i Afrika, Asien og Stillehavsregionen. Det anslås, at 460.000 udviklede multiresistent TB.

I 2018 fik ca. 290 personer i Danmark konstateret TB, heraf var mere end halvdelen indvandrere. Der er kun registreret beskeden smitte mellem indvandrere og etniske danskere, men der ses en høj forekomst af aktiv smittespredning blandt socialt dårligt stillede danske og grønlandske personer såsom hjemløse, misbrugere/alkoholikere og psykisk syge.

Se overvågningsdata for tuberkulose i Danmark.

Se også guidelinen: Tuberkulosebekæmpelse i Danmark. Et nationalt tuberkuloseprogram 2018 (pdf).

Symptomer

TB forekommer hyppigst i lungerne, men kan ramme en lang række organer. Symptomerne afhænger af, hvilket organ der inficeres. Generelt har TB-patienter længerevarende (mere end 3 uger) feber, nattesved, vægttab og træthed. Ved lunge-TB ses normalt hoste og ophost, evt. blodigt. Hos børn er især tuberkuløs hjernehindebetændelse en alvorlig tilstand.

Man skal altid tænke på TB ved hoste i mere end 3 uger og sende relevant materiale til mikroskopi, dyrkning og evt. PCR-undersøgelser. Især når det gælder personer indrejst fra områder med høj forekomst af TB samt efterkommere heraf, men også blandt øvrige risikogrupper nævnt ovenfor.

Årsag

TB er en infektionssygdom, som forårsages af bakterier, der tilhører det såkaldte Mycobacterium tuberculosis-kompleks: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canettii, M. microti, M. pinnipedii og M. caprae.

TB hos mennesker skyldes altovervejende M. tuberculosis.

Smitteveje

Personer med TB i lungerne smitter ved hoste, primært i perioden indtil sygdommen opdages. En ubehandlet patient med smitsom lunge-TB vil i gennemsnit smitte ca. 10-15 personer. Efter 2 ugers effektiv behandling anses smitterisikoen for ophørt.

Personer med TB uden for lungerne smitter normalt ikke, ligesom børn sjældent smitter andre.

Andelen af smittefarlige personer er lidt højere blandt danskere end blandt indvandrere – formentligt pga. senere diagnostik, da sygdommen mistænkes (for) sent.

Forebyggelse

I Danmark forebygges spredning af TB primært ved tidlig og effektiv smitteopsporing og “miljøundersøgelser”. Herudover anvendes screening med undersøgelser af “ophost” i risikomiljøer.

Ved smitteopsporing forsøger man at finde den smitsomme person og tilbyde vedkommende behandling. Herudover lokaliseres andre personer, som er smittet af denne smittekilde.

Ved ”miljøundersøgelser” lokaliseres personer i den syges nærmeste omgangskreds og undersøges for tegn på nylig smitte. Smittede tilbydes forebyggende behandling, medmindre der er grund til at udelade dette, fx pga. svær leversygdom. Når man finder et nyt TB-tilfælde, skal der altid foretages smitteopsporing. Har den syge smitsom (mikroskopi positiv) lunge-TB, skal der desuden altid foretages miljøundersøgelser.

Vaccination med BCG-vaccine anbefales primært til børn og unge, der skal være i vedvarende tæt kontakt med lokalbefolkningen i områder med høj forekomst af TB (fx incidens > 25-50/100.000 mere end 3-6 måneder). Det samme gælder for voksne ved længerevarende erhvervsmæssig eksponering.

Behandling

Der findes en effektiv 4-stofs antibiotikabehandling, som varetages af de lungemedicinske og infektionsmedicinske specialer samt børnelæger. Behandlingens varighed er typisk seks måneder, hvor de første to måneder er en intensiv fase med fire typer antibiotika og de sidste fire måneder en vedligeholdelsesfase med to af de fire antibiotikatyper. Fremkomst af resistente bakteriestammer, både multiresistente (MDR) og ekstremt resistente (XDR), gør dog, at behandlingen kan være længerevarende og vanskelig. Disse meget resistente former for TB er indtil nu kun set i Danmark i meget begrænset omfang.

Det er vigtigt at sikre sig, at patienterne tager behandlingen, så man undgår tilbagefald af sygdommen og resistensudvikling. Hvis en person er nyligt smittet, kan man evt. tilbyde forebyggende behandling, hvis der ikke er tegn til aktiv sygdom.

Behandling med biologiske lægemidler og TB-risiko

En række nyere immunmodulerende biologiske lægemidler, der anvendes mod gigt, mave-/tarm- eller alvorlige hudsygdomme, øger risikoen for reaktivering af latent TB betydeligt. Inden behandling med biologiske lægemidler iværksættes, skal patienterne derfor udredes for aktiv og latent TB.

Særligt for sundhedsfagligt personale

Diagnostik

I forbindelse med Økonomi Aftale 2018 mellem stat og regioner blev det vedtaget, at Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier på SSI varetager al diagnostikken af mykobakterier (TB og atypiske mykobakterier) i Danmark. Dvs. at alle diagnostiske prøver fra patienter i Danmark, som mistænkes for mykobakterieinfektion, skal sendes til SSI. Hvis der rent undtagelsesvis udføres lokal mikroskopi og/eller PCR for TB, skal den/de pågældende prøve(r) deles, så materiale fra samme prøve(r) sendes til SSI. Hvis der ikke er materiale nok til at dele prøve(r), så skal alt materialet som udgangspunkt sendes til SSI for at sikre, at der udføres alle relevante undersøgelser på alle prøver.

TB påvises ved undersøgelse af prøvemateriale fra relevant(e) organer, fx ekspektorat, som sendes til analyse i Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier på SSI. Den såkaldte “mykobakterier standardundersøgelse” (R-144) indeholder automatisk mikroskopi og dyrkning samt en PCR pr. ny patient pr. år. Dyrkning er fortsat den mest sensitive metode til påvisnig af TB og gylden standard iht. europæiske anbefalinger (ECDC).

Ved mistanke om lunge-TB anbefales ideelt indsendelse af ophost fra 3 på hinanden følgende morgener. 

Behandling med biologiske lægemidler og TB-risiko

En række nyere immunmodulerende biologiske lægemidler øger risikoen for reaktivering af latent TB betydeligt. Disse lægemidler øger endvidere risikoen for hurtigere sygdomsforløb og for alvorlig dissemineret ekstrapulmonal TB. Inden behandling med biologiske lægemidler iværksættes, skal patienterne derfor udredes for aktiv og latent TB. Dette kan omfatte en grundig anamnese mhp. tidligere eksponering for TB, røntgen af thorax, interferon gammatest, og evt. dyrkning og mikroskopi.

Patienter med tegn til latent TB-infektion skal tilbydes forebyggende TB-behandling og bør først påbegynde behandlingen med de på pågældende immunmodulerende lægemidler efter 1 måneds forebyggende TB-behandling, medmindre behandlingen ikke kan udsættes.

Meldepligt

Hvis en læge beslutter at indlede antituberkuløs behandling, skal tilfældet anmeldes på formular 1515 til Afdeling for Infektionsepidemiologi, SSI. Dette gælder også de tilfælde, hvor der ikke er påvist tuberkulosebakterier samt døde personer, hvor TB påvises. Efter endt behandling skal behandlingsudfaldet rapporteres på et særligt skema, som kan rekvireres i afdelingen.

Forskning

Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier har gode forudsætninger for at forske i TB og non-tuberkuløse mykobakterier (NTM). Vi har diagnosticeret mykobakterier siden 1910, først vha. mikroskopi, sidenhen dyrkningen. I dag vinder de molekylærbiologiske metoder mere og mere indpas. Aktuelt anvendes mikrobiologiske, molekylærbiologiske, immunologiske og farmakologiske metoder.

De laboratoriebaserede data kombineres med omfattende registerdata. Danmark er et af de lande i verden, som har den ældste og mest komplette TB-registrering. Der findes statistik over TB-mortalitet i danske byer helt tilbage fra 1876. I retsakt af 1897 blev danske læger pålagt at anmelde “svindsot”, og i lov af 14. april 1905 blev TB i lunger og strubehoved anmeldelsespligtig. Siden 1921 har TB-data været samlet i et landsomfattende register. Endelig, i 1951, blev der indført anmeldelsespligt for alle former for TB. Afdelingen råder i dag over en omfattende databank og en stammekollektion, som strækker sig helt tilbage til 1936.

Den beredskabsunderstøttende forskning fokuserer på:

  • Diagnostik
  • Overvågning

Vi forsker bl.a. i nye, forbedrede metoder til hurtig påvisning af TB og NTM, herunder hurtig genotypisk resistensbestemmelse. Vi kortlægger smittespredning nationalt og internationalt, og vi anvender resultaterne til at forbedre sygdomskontrollen, bl.a. via national og international forskningsbaseret rådgivning.


Diagnostiske undersøgelser

Mykobakterier standardundersøgelse (mikroskopi, én PCR, dyrkning, evt. identifikation, evt. resistensbestemmelse) (R-nr. 144)
Mycobacterium tuberculosis kompleks DNA (PCR) ekstraundersøgelse & standardundersøgelse (R-nr. 145)
Mycobacterium tuberculosis kompleks, haster PCR-undersøgelse & standardundersøgelse (R-nr. 146)
Azitromycin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1016)
Rifampicin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1013)
Isoniazid (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1012)
Ethambutol (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1014)
Pyrazinamid (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1015)
Ciprofloxacin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1018)
Clarithromycin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1019)
Levofloxacin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1023)
Linezolid (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1024)
Moxifloxacin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1025)
Amikacin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1035)
Meropenem (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1036)
Bedaqulin (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1037)
Ertapenem (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1038)
Sulfa-trim (koncentrationsbestemmelse) (R-nr. 1039)
Mycobacterium genotypning (DNA) (R-nr. 128)
Interferon gamma-frigørelse (TB-relateret) (Mycobacterium tuberculosis) (R-nr. 178)