Gær- og skimmelsvampe (Candida, Cryptococcus og Aspergillus) (påvisning, identifikation og resistensbestemmelse) (svampemidler til systemiske infektioner) (R-nr. 052)

Indikation

Mistanke om svampeinfektion hvor resistensbestemmelse ønskes til vejledning for valg af antimykotikum. Specielt mistanke om invasive candidiasis, aspergillose eller cryptokokkose.

Prøvemateriale, tidspunkt og evt. prøvetagning

Et af følgende prøvematerialer:

  • Sekret fra nedre luftveje: 0,5-2 mL ekspektorat, larynx- og trakealsekret eller bronkoskopisk ophentet materiale, fx BAL. Ekspektorat bør ophostes i sterilbeholder efter forudgående mundskylning og ikke hentes fra "spyttekrus". Sugning bør kun finde sted, mens kateterets spids befinder sig i larynx/trachea. 
  • Sekret fra mundhule, øjne, øre: Podemateriale fra mundslimhinde, tonsiller, rhinopharynx, larynx, bihuler, øjne og ører. Evt. aspirat fra mellemøre og bihuler. Det er vigtigt kun at berøre det slimhindeområde, som skal undersøges, og at opsuge tilstrækkeligt sekret på podepinden. 
  • Spinalvæske: Spinalvæske 2-3 mL. Huden desinficeres omhyggeligt på indstikstedet. Der udtømmes 2-3 mL væske i et tomt rør. 
  • Sterile områder: Væsker: Ascitesvæske, ledvæske, pleuravæske, drænvæske og lignende 2-3 mL. Indsendelse af materiale på podepind bør om muligt undgås; den giver for lidt prøvemateriale og umuliggør mikroskopi. 
  • Væv: Biopsier og sektionsmateriale, derunder hjerteblod og spinalvæske fra sektion. 
  • Pus: Fra absces, cicatrice mm. 2-3 mL. Indsendelse af materiale på podepind bør om muligt undgås; den giver for lidt prøvemateriale og umuliggør mikroskopi. 
  • Sårsekret: Podemateriale på kulpodepind i SSI transportmedium (Stuarts) eller ESwab. Tilblanding af bakterier fra tilstødende hud og slimhinder skal søges undgået. 
  • Fremmedlegemer: Kateterspidser, osteosyntesemateriale o.a. Væsker og pus udtages ved perkutan punktur eller ved punktur af drænslange nær patienten. Aldrig fra beholder eller flaske langt fra patienten. Desinficér hud eller slange med sprit eller klorhexidinsprit. 

Før behandling påbegyndes eller under behandling, hvis resistensudvikling mistænkes.

Rekvirering

Blanket nr. 11 "Svampe og parasitter" (mørk orange kant).

Rekvirering af undersøgelse for "endemiske svampe" noteres i feltet "Andre undersøgelser" og aftales desuden telefonisk. (Se endvidere antistofundersøgelse for endemiske svampe).

Emballering, opbevaring og forsendelse

Kulpodepind i SSI transportmedium (Stuarts) eller ESwab, plastrør med skruelåg, fæcesrør, ventrikelskyllevandsflaske, ekspektoratdåse, bloddyrkningsflasker. Ikke podepind i tørglas, da gærsvampe dårligt tåler udtørring. Beskyttelsesrør eller beholder.

Prøven sendes samme dag. Kan prøven ikke sendes samme dag skal den opbevares på køl (2-8 °C) og sendes hurtigst muligt.

Patientmateriale til samtidig kvantitativ svampeundersøgelse transporteres i kølebeholder, urin alternativt som inokuleret flexicult.

Svar

Påvist eller ikke påvist samt resistens svar hvis påvist.

Svartid

Skriftligt svar om påvisning afsendes indenfor ca. 1-2 døgn efter prøvens modtagelse. Svar om arts- og resistensbestemmelsen af fundne gærsvampe afsendes efter yderligere ca. 1-4 hverdage.

Tolkning og reference-værdier/interval

Tolkning af dyrkningsfund: Mundhule, svælg, genitalia, ekspektorat og fæces: Gærsvampe forekommer normalt på slimhinder, hvorfor påvisning af enkelte svampekolonier almindeligvis er uden klinisk betydning. Påvisning af en del eller mange svampekolonier kan have diagnostisk værdi. Tilsvarende gælder for skimmelsvampe, hvor også gentagne fund støtter diagnosen.

Urin: Da gærsvampe forekommer normalt på urethras slimhinde, bør påvisning vurderes kritisk.

Blod, spinalvæske, pus fra abscesser, biopsier ol.: Hvis prøven er udtaget sterilt, er påvisning af blot enkelte gærsvampe (Cryptococcus, Candida mfl.) eller skimmelsvampe næsten altid sikkert bevis for infektion med den pågældende svamp.

Materiale fra de nedre luftveje inkl BAL: Da skopet/suget føres igennem mund eller næse vil fundet af Candida i langt de fleste tilfælde skyldes tilblanding af koloniserende flora herfra. Derimod vil påvisning af blot enkelte Aspergillus, Fusarium eller zygoyceter fra en risiko være et relevant tegn på sandsynlig infektion.

Tolkning af resistensundersøgelse: S: Følsom, stoffet kan anbefales. 

I: Nedsat følsom. Anden behandling tilrådes, med den undtagelse at hvis det kan påregnes, at svampeceller vil udsættes for høj koncentration (lokalbehandling eller for fluconazol: høj oral dosis) og evt. forlænget behandlingsvarighed kan stoffet anvendes.

R: Resistent, alternativt præparat anbefales. Eventuelt angives desuden en MIC værdi (mg/l), der angiver den mindste koncentration, der hæmmer svampens vækst. Det vil sige jo lavere MIC værdi, jo mere følsom for det pågældende stof. 

Der anvendes følgende grænseværdier (mg/L) for Candida species (der er endnu ikke fastlagt grænse værdier for isavuconazole og Candida):

Svampemiddel
(systemisk)

Følsom (S)

Intermediær (I)

Resistent (R)

Amphotericin B*

≤ 1

> 1

Anidulafungin**

≤ 0,03
(C. albicans)

≤ 0,06
(C. glabrata,
C. krusei,
C. tropicalis
)

≤ 0.002
(C. parapsilosis)








> 0,002-4
(C. parapsilosis)

> 0,03
(C. albicans)

> 0,06
(C. glabrata,
C. krusei,
C. tropicalis)
 
>4
(C. parapsilosis)

Micafungin 

≤ 0,016
(C. albicans)

≤ 0,03
(C. glabrata)

≤ 0.002
(C. parapsilosis)






> 0,002-2
(C. parapsilosis)

> 0,016
(C. albicans)

> 0,03
(C. glabrata)

>2
(C. parapsilosis)

Fluconazol

≤ 2
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

≤ 0,002
(C. glabrata)

4
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

> 0,002-32
(C. glabrata)

> 4
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

> 32
(C. glabrata)

Itraconazol

≤ 0,06
(C. albicans)
≤ 0,125
(C. parapsilosis,
C. tropicalis)

0,06
(C. albicans)
> 0,125
(C. parapsilosis,
C. tropicalis)

Posaconazol

≤ 0,06
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

> 0,06
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

Voriconazol

≤ 0,125
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

> 0,125
(C. albicans,
C. tropicalis,
C. parapsilosis)

* Erfaring savnes for isolater med MIC højere end de angivne værdier, hvorfor grænsen for resistens er tentativ. Svampeisolater med MIC, der rapporteres som S kan dog betragtes som følsomme.  

** Isolater der klassificeres som anidulafungin og micafungin følsomme, kan betragtes som følsomme også for caspofungin indtil specifikke breakpoints er fastlagt for caspofungin.

Der anvendes følgende grænseværdier (mg/L) for Aspergillus fumigatus, for øvrige species henvises til www.eucast.org

Svampemiddel
(systemisk)

Følsom (S)

Intermediær (I)

Resistent (R)

Amphotericin B

≤ 1 

> 2 

Isavuconazol

≤ 1 

> 1

Itraconazol

≤ 1

> 2 

Posaconazol 

≤ 0,125 

0,25 

> 0,25

Voriconazol 

≤ 1 

> 2 

Bemærkning

MIC værdier for forskellige stoffer kan ikke umiddelbart sammenlignes, da koncentrationen i mennesker under behandling er forskellig. For det enkelte stof gælder, at jo lavere MIC er jo mere følsom er svampen for det pågældende svampemiddel.

Klik her for at se præsentation (pdf) af svamp i ører og øvre luftveje

Undersøgelsens princip

Mikroskopi og aerob dyrkning, identifikation af svampe med klinisk betydning. Resistensbestemmelse for amphotericin B, anidulafungin, micafungin, fluconazol, isavuconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol er en MIC bestemmelse i flydende medium og følger anbefalingerne fra den Europæiske referencekomité (EUCAST). Resistensbestemmelsen for caspofungin er en MIC bestemmelse, der udføres med Etest. Princippet i begge test er en undersøgelse af, hvilken koncentration af svampemiddel, der mindst skal være til stede for at hæmme svampens vækst. Resistensbestemmelsen for skimmelsvampe overfor itraconazol, voriconazol og posaconazol indledes med en screening for resistens på agarmedier indeholdende de respektive svampemidler. I tilfælde af vækst på disse (udtryk for mulig resistens) suppleres med EUCAST MIC bestemmelse. I enkeltstående tilfælde anvendes molekylærbiologisk identifikation (sekventering) af vanskeligt identificerbare svampe.

Bestillingskode

SSI00052

Svarkode

SSI00052

Pris

Artikel nr. Pris 2018
460 673,00
44036 (tillæg for postiv pr. gærsvamp)  1.513,00
90587, 91215 (evt. tillæg for molekylærbiologisk identifikation (DNA)) 896,00/2.154,00

Henvendelse

Bakterier, Parasitter og Svampe
Mykologisk og Parasitologisk Specialdiagnostik 

T. 3268 8600
F. 3268 3033
@. afdMI@ssi.dk

Telefontid:
Mandag-torsdag kl. 8.00-15.30
Fredag kl. 8.00-15.00