Candidiasis
Candida er en gærsvamp, der kan give overfladiske infektioner i hud, negle og slimhinder, men som også kan inficere enkeltorganer eller sprede sig i kroppen via blodet. Hyppigst er slimhindeinfektioner, dels i mundhule, som fx trøske hos små børn, og især i vagina hos kvinder.
Det skønnes, at 75 % af alle kvinder på et eller andet tidspunkt i deres liv får Candida vaginitis (skedebetændelse), og hos 5% er det en tilbagevendende infektion. Dette svarer til, at infektionen rammer ca. 28.000 danske kvinder hvert år, og at det er en livskvalitetsforringende tilbagevendende infektion hos knapt 2000.
Infektioner i enkeltorganer eller udbredt i kroppen via blodet ses udelukkende hos svækkede patienter. Eksempelvis patienter, der er opereret i mave-tarm-regionen eller intensivpatienter som har fået langvarig antibiotikabehandling.
Candida-infektion findes også hos patienter, der har svækket immunsystem pga. fx kemoterapi, aids eller patienter med intravenøse katetre.
Herudover har Candida været kædet sammen med en lang række syndromer som kronisk træthedssyndrom, kronisk diarré eller mavegener og andre mere uspecifikke symptomer. Der er dog ikke påvist en årsagssammenhæng mellem Candida og disse symptomer.
Candida er en del af vores naturlige flora i mund og mave-tarm-kanal, og derfor skal man være varsom med at konkludere, at påvist Candida i prøver fra disse områder er årsag til sygdom hos ellers raske personer.
Candida kan påvises hos ca. 50 % af normalbefolkningen i mundhulen og hos ca. 20 % af kvinder i vagina.
Symptomer
Symptomer på Candida-slimhindeinfektion i mund eller vagina er svie og brændende fornemmelser og evt. synlige belægninger. Ved infektioner i mundhulen (trøske) kan der desuden være synkesmerter og smagsforstyrrelser. Hos spædbørn kan trøske i massivt omfang være årsag til manglende appetit og mistrivsel.
Infektioner i huden ses især i varme og fugtige områder, som under brysterne, i bleregionen og i lysken. Her er infektionen ledsaget af rødme og evt. hvide belægninger.
Infektioner i negle er sjældne og forekommer overvejende hos personer, der har hænderne meget i vand eller patienter med immundefekt (mucocutan candidiasis).
Årsag
Candida hører til gærsvampe, hvoraf der findes ca. 500 forskellige arter. Kun ca. 10 af disse er hyppigt involveret i infektioner hos mennesker. Mest almindelig er Candida albicans, men også C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis m.fl. ses som årsag til infektion. En relativt ny art, C. auris, som første gang blev påvist i 2009 fra en japansk patients øregang, har spredt sig til alle 5 kontinenter og været årsag til langvarige udbrud blandt indlagte patienter. Dette fordi den let overføres fra patient til patient, fordi den er resistent for det hyppigst brugte lægemiddel mod Candida (fluconazol) og fordi den kan “overleve” i hospitalet i lang tid trods rengøring. I Danmark er C. auris hidtil (med en enkelt undtagelse) kun set hos tilrejsende eller hos danskere hjemvendt efter hospitalsophold i udlandet.
Smitteveje
Candida smitter ikke fra person til person, men giver infektion fra personens egen naturlige flora af Candida-gærsvampe i hud, mund og mave-tarm-kanal.
Når der findes Candida i en patientprøve, kan det skyldes, at patienten har en svampeinfektion, eller at svampen indgår som en del af patientens mikrobielle normalflora på den pågældende prøvelokalisation (fx i mundpodning). Derfor skal påvisning af Candida fortolkes i forhold til det kliniske billede.
Forebyggelse
Undgå unødig brug af antibiotika og steroidhormonbehandling. Ved tilbagevendende Candida vaginitis kan forebyggende azolbehandling overvejes. Der kan ikke vaccineres mod Candida.
Behandling
Der findes 2 stofgrupper til behandling af slimhinde- og hudinfektioner; azoler og polyener. Ved akutte milde/moderate slimhinde- eller hudinfektioner og til gravide vælges en lokal behandling af de angrebne/inficerede områder (medicinholdige cremer, sugetabletter eller vagitorier). Ved infektion i mundhulen holdes præparatet i munden så længe som muligt, før det synkes.
Ved behandling af non-albicans Candida-arter og ved behandling af tilbagefald eller gentagne infektioner, skal det undersøges, om svampen er resistent over for visse typer af svampemidler. Den konkrete behandling vælges ud fra denne resistensbestemmelse.
Ved brug af systemiske azoler (tabletter/kapsler) er der risiko for resistensudvikling, bivirkninger og interaktioner med andre lægemidler.
Man skal være opmærksom på, at brug af vaginalmidler indeholdende clotrimazol (og miconazol som dog ikke længere er tilgængeligt i Danmark som vaginalmiddel) kan mindske effekten af pessar eller kondom.
Særligt for sundhedsfagligt personale
Kommentar til præparatvalg
Candida-isolater kan udvikle resistens ved længere tids brug af antimykotika. Derfor bør resistensundersøgelse foretages ved gentagne eller behandlingsrefraktære tilfælde. Risiko for resistensudvikling afhænger af behandlingsvarighed og af, om der anvendes topikale eller systemiske midler. Systemiske midler vil påvirke Candida-floraen på alle slimhinder inklusive de, der ikke er inficerede, og dermed medføre et reservoir for senere behandlingsrefraktære infektioner.
Igennem det seneste årti har vi set en betydelig stigning i antallet af alvorlige infektioner forårsaget af azol-resistente Candida-arter i Danmark. Kvinder får mere fluconazol end mænd og har signifikant hyppigere C. glabrata-infektion end mænd. Dette skyldes delvist en stigning i forbruget af fluconazol i praksis, som i år 2000 var 187.000 DDD, og i år 2018 var 986.000 DDD. Derfor bør topikale midler vælges, når det er muligt, også selvom disse er mindre attraktive set fra patientens synspunkt.
Diagnostik
Positiv diagnostik bør sammenholdes med det kliniske billede, da Candida kan påvises hos ca. 50 % af normalbefolkningen i mundhulen og hos ca. 20 % af kvinder i vagina.
Direkte mikroskopi (fx wet smear), dyrkning, slimhindeskrab til PAS-farvning eller biopsi anbefales, før initiering af systemisk terapi. Historisk, har man ment at Candida kun var årsag til infektion hvis der sås hyfer og ikke kun gærceller ved mikroskopi. Det er korrekt at hyfedannelse er en virulensfaktor og ses ved infektion med eksempelvis C. albicans, men den næst hyppigste årsag til Candida slimhinde infektion er C. glabrata og denne art danner ikke hyfer. Derfor kan hyfe ved mikroskopi være et udtryk for infektion, men fravær af hyfer udelukker ikke infektion.
Diagnostiske undersøgelser
Candida mannan antigen og antistof (R-nr. 044)Candida mannan antigen (R-nr. 185)
Gær- og skimmelsvampe (Candida og Aspergillus) (påvisning og identifikation) (R-nr. 051)
Candida og Aspergillus (dyrkning og resistensbestemmelse) (svampemidler til vaginitis, otitis og hudinfektioner) (R-nr. 1063)