Tuberkulose - opgørelse over sygdomsforekomst 2018
Tuberkulose - opgørelse over sygdomsforekomst 2018
I 2018 blev der anmeldt 291 tilfælde af tuberkulose (TB), 77 (26 %) blandt personer af dansk herkomst og 214 (74 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 5,0 pr. 100.000.
For personer af dansk herkomst var medianalderen 57 år (spændvidde 13-87). Der blev anmeldt 54 mænd og 23 kvinder. Medianalderen har de seneste 11 år vist en stigende tendens fra 49 år i 2008.
Medianalderen for personer af anden herkomst var 38 år (spændvidde 0-84). Der blev anmeldt 123 mænd og 91 kvinder. Medianalderen er på samme niveau som i 2008.
Forskellen i medianalder skyldes, at blandt personer af dansk herkomst ses TB hyppigst hos midaldrende og ældre personer, mens der blandt personer af anden herkomst hyppigst ses TB hos unge og yngre voksne, figur 1.
Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.
Den højeste incidens (8,8 tilfælde pr. 100.000, 68 tilfælde) var i 2018 i København by, efterfulgt af Københavns omegn med en incidens over landsgennemsnittet (7,3 pr. 100.000, 40 tilfælde), mens den laveste incidens fortsat var i Østsjælland (2,4 pr. 100.000, seks tilfælde).
Figur 2 viser udviklingen i incidensen af TB hos personer af dansk herkomst, fordelt på regioner, i perioden 2011-2018.
Alle fem regioner havde en faldende incidens i perioden 2011-2017, dog sås en svag stigning i Region Hovedstaden i perioden 2015-2017. Det sidste kan skyldes lokale initiativer i form af aktiv smitteopsporing i risikomiljøer og dermed fund af flere tilfælde. Fra 2017 til 2018 er sket en markant stigning i Region Midtjylland. Stigningen skyldes primært en øget forekomst af TB i Vestjylland fra 13 til 26 tilfælde. Stigningen omfatter både personer af udenlandsk (herunder fem tilfælde fra Grønland og fire fra Filippinerne) og dansk herkomst (otte tilfælde), herunder et udbrud med fire tilfælde af MDR-TB, se under ”Mikrobiologisk udvikling”. Desuden er der set en svag stigning i Region Sjælland og Nordjylland fra 2017 til 2018.
Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 2.
Lunge-TB var den hyppigste præsentation for personer af såvel dansk som af anden herkomst. Personer af anden herkomst havde hyppigere ekstrapulmonale former for TB, specielt TB i lymfeknuder (glandel-TB).
I alt blev 21 (7 %) patienter anmeldt med recidiv af TB, heraf var otte grønlændere, fire danskere, tre fra Somalia, og én fra henholdsvis Bangladesh, Indien, Irak, Syrien, Uganda og Vietnam. For syv af de 21 patienter lå den forrige TB-episode inden for de foregående 5 år. For fem af de 21 personer var der på anmeldelsen angivet tidligere TB men ikke noget årstal.
For i alt 61 (21 %) patienter, 24 danskere og 37 af anden herkomst, var der på anmeldelsen oplysning om personlige risikofaktorer i form af andre kroniske sygdomme, cancersygdomme, hjemløshed, alkoholisme eller anden kontakt til risikomiljø. For en enkelt patient var det oplyst, at denne var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med TNF-alfa-hæmmer på grund af artritis. Som tidligere skønnes risikofaktorer underrapporteret i anmeldelserne.
Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå for fem (1,7 %) patienter, alle af anden etnisk herkomst. 239 af 291 patienter var testet hiv-negative, mens hiv-status for de resterende 47 patienter ikke fremgik af anmeldelsen, og dermed var ukendt. Sundhedsstyrelsen (og internationale organisationer som WHO) anbefaler fortsat, at alle TB-patienter hiv-testes, EPI-NYT 46/09.
Smitteland og herkomst
På baggrund af anmeldelserne var 124 (43 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 65 af dansk herkomst. Otte personer var født i Danmark men af udenlandsk herkomst. I alt 59 (20 %) personer af udenlandsk herkomst var formodet smittet i Danmark, heraf var 39 fra Grønland, syv fra Somalia, to fra Vietnam og de resterende 11 tilfælde fra 11 forskellige lande.
Af de 167 (57 %) patienter, som var formodet smittet uden for Danmark, var de 12 af dansk herkomst. Heraf var to formodet smittet i Indonesien og to i Thailand, mens én var formodet smittet i henholdsvis Kina, Grønland og Namibia. For de resterende fem danskere var smitteland ukendt.
TB blandt personer af anden herkomst end dansk
Der blev i 2018 anmeldt 54 tilfælde af TB blandt grønlændere. Dette var en stigning fra 44 tilfælde i 2017. Grønlændere i Danmark udgør antalsmæssigt fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst. De fleste tilfælde var anmeldt fra København by (19), Sydjylland (16) og Østjylland (7).
Der blev anmeldt 14 tilfælde af TB blandt personer fra Eritrea. Dette var samme antal som i 2017 og en halvering i forhold til 2016 (28 tilfælde). Figur 3 viser TB-incidensen for udvalgte herkomstlande.
Blandt personer af anden etnisk herkomst havde personer fra Grønland og Eritrea de højeste incidenser af TB (hhv. 329 og 238 tilfælde pr. 100.000), mens personer fra Syrien fortsat havde en ret lav incidens (29 tilfælde pr. 100.000).
TB blandt børn
Der blev anmeldt 11 tilfælde af TB hos børn under 15 år (15 i 2015 og 2016, 14 i 2017) heraf var fem børn under fem år. Ud af de 11 børn var ni børn født i Danmark. De sidste to var født i Norge men af somalisk oprindelse.
Syv af de ni børn født i Danmark var formodet smittet i Danmark. Ét var af dansk herkomst, mens de øvrige børn havde henholdsvis Somalia, Afghanistan, Irak, Vietnam og Grønland som herkomstland.
De sidste to børn var født i udlandet, og var smittet via egen familie. De havde begge Somalia som herkomstland.
I alt 10 børn havde lunge-TB og ét barn havde glandel-TB.
Otte af børnene (73 %) var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem eller nær familie. Ét enkelt barn havde recidiv af tuberkulose efter behandling i 2016. For de resterende to var der ingen oplysninger om smittekilden.
Erhvervssmitte
For tre tilfælde var der anført mulig smitte via arbejdet.
Én arbejdede som eksportchauffør og kørte i hele Europa. Samtidig boede personen meget tæt sammen med andre nationaliteter og var selv fra Asien. Genotypning viste en unik type, hvorfor smitte i Danmark ikke var sandsynlig, mens eventuel erhvervssmitte i udlandet ikke kunne afklares nærmere.
Én person mentes smittet i forbindelse med arbejde på et værtshus. Personen havde dog tidligere haft andre risikofaktorer for TB. Genotypning viste en unik type, hvorfor erhvervssmitte i Danmark ikke var sandsynlig.
Én person mentes smittet i forbindelse med arbejde som læge i Indonesien. Genotypen viste en type, som ikke tidligere er set i Danmark. Samtidig var personen af anden herkomst end dansk og fra et land med høj forekomst af TB. Erhvervssmitte var derfor mulig, men kunne ikke nærmere afklares.
For fire tilfælde var det anført, at det var uafklaret, om de var smittet via arbejde. To af disse arbejdede på hospital, men det var ikke muligt at afklare, om smitte havde fundet sted på arbejdet. Dog kunne påvisning af en unik genotype hos den ene tyde på, at denne i stedet var smittet i udlandet. For de to sidste var anført uddannelsesinstitutioner som smittested, men begge havde samtidig tilknytning til enten Sydamerika eller Asien. Den ene havde en unik genotype, hvorfor smitte i Danmark ikke var sandsynlig. Den anden var en del af et cluster med i alt seks patienter. To havde haft glandel-TB og tre havde lunge-TB men med negativ mikroskopi. Det var derfor ikke sandsynligt, at der var sket smitte fra nogen af disse, og det blev skønnet usandsynligt, at smitte havde fundet sted på arbejdet.
Udbrud af tuberkulose
I 2018 var der to udbrud med omfattende kontaktopsporing, hvor smitte var sket på hhv. et hospital og en skole, og hvor andelen af latent smittede og antal kontakter med påvist aktiv TB var meget forskellige.
Udbrud på Aalborg Universitetshospital
En ansat på Aalborg Universitetshospital (AaUH) blev i december 2018 konstateret syg med smitsom lunge-TB. Patienten havde været syg gennem 5 måneder. Gennem sit daglige virke i et daghospital på AaUH havde patienten stor kontakt til patienter i immunsupprimerende behandling. Der blev derfor iværksat en større miljøundersøgelse.
Efter initial undersøgelse af de immunsupprimerede patienter der var tilknyttede patientens ansættelsessted, blev miljøundersøgelsen udvidet, da der ikke havde været direkte kontakt mellem index-personen og en del af de smittede, men som havde opholdt sig i det daghospital, hvor indeks-patienten arbejdede. De øvrige patienter, som havde været tilknyttet daghospitalet i pågældende afdeling i den potentielle smitteperiode, blev derfor også tilbudt undersøgelse.
I alt blev der blandt 827 undersøgte konstateret 34 patienter med latent TB ved hjælp af IGRA-test (Quantiferon), men ingen med aktiv TB. I alt 28 af patienterne var i immunsupprimerende behandling, og 24 af disse havde inden for en treårig periode, forud for miljøundersøgelsen, haft en negativ IGRA-test; for de resterende var den forudgående negative IGRA-test 3-8 år gammel.
Alle patienter blev tilbudt behandling for latent TB.
Der blev desuden konstateret latent TB hos syv ud af 44 ansatte. Det kunne konstateres, at fire af disse var smittet inden for de seneste 2 år, da der enten forelå negativ IGRA-test, eller patienterne først konverterede ved 2. undersøgelse.
Udbrud på Haslev skole
En 17-årig skoleelev på Haslev skole fra en familie med rødder i Afghanistan blev i foråret 2019 diagnosticeret med smitsom lunge-TB. Hun havde forinden i en periode på ca. 4 måneder lidt under vedvarende hoste, tiltagende vægttab, madlede, intermitterende feber, træthed og nattesved. Via egen læge, som hun havde været i kontakt med flere gange, var hun blevet behandlet for pneumoni i 2 omgange uden effekt. Efter 3½ måned viste røntgen af thorax et stort infiltrat i højre lunges overlap, som var uændret ved kontrol 2 uger senere, og hun blev henvist til udredning for TB.
Som led i smitteopsporing blev familien samt elever og lærere i patientens skoleklasse, parallelklasse og linjefagsklasser undersøgt. Patientens étårige lillebror, som havde haft intermitterende feber i 2-3 måneder, blev diagnosticeret med aktiv TB.
Blandt de i alt 125 undersøgte i skoleregi blev der hos fire elever og én lærer fundet tegn på aktiv TB, med efterfølgende antituberkuløs behandling. Begge forældre, patientens fire andre søskende, 20 elever og én lærer havde positiv IGRA-test (Quantiferon) uden radiologiske, anamnestiske eller kliniske tegn på aktiv TB, og de fik tilbudt behandling for latent TB.
Fundet af overraskende mange tilfælde med både latent (17 %) og aktiv TB (4 %) i skolemiljøet relateres til det ”diagnostiske delay” (fra symptomernes opståen til diagnose) samt en massiv og intens eksponering (højt bakterieload + hyppig hoste + langvarig eksponeringstid).
Mikrobiologisk udvikling
I 2018 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelser i 219 af 291 tilfælde (75 %). Heraf blev 58 af 75 (77 %) tilfælde bekræftet blandt danskere og 161 af 206 (78 %) blandt indvandrere. To havde sygdom forårsaget af Mycobacterium africanum, resten havde klassisk Mycobacterium tuberculosis.
Blandt de 72 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde 10 (14 %) tilfælde en positiv PCR-undersøgelse på Statens Serum Institut (SSI). Blandt disse 10 PCR-positive tilfælde var to ligeledes mikroskopi-positiv. Negativ dyrkning trods positiv PCR og/eller mikroskopi kan skyldes, at patienterne allerede var sat i antituberkuløs behandling, før dyrkningsprøver blev taget. Ifølge sygdomsdefinitionen fra ECDC (Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -Kontrol), var 221 (76 %) bekræftede tilfælde, ni (3 %) sandsynlige tilfælde og 61 (21 %) mulige tilfælde.
Blandt i alt 222 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 174 (78 %) dyrkningsverificerede, heraf 53 af 69 (77 %) blandt danskere og 121 af 152 (80 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 53 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 32 (60 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 60 % (73 af 121). Blandt alle 174 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 173 (99 %) undersøgt med PCR på SSI, heraf var 121 (70 %) positive.
Sammenlignet med 2017, sås i 2018 et fald i andelen af mikroskopi-positiv lunge-TB og dermed et fald i andelen af smitsom lunge-TB blandt alle anmeldte TB-tilfælde. Det største fald sås blandt danskere, fra 54 % til 48 %, mens andelen var uforandret 48 % blandt indvandrere. Faldet kan være et udtryk for, at TB-patienterne diagnosticeres tidligere i sygdomsforløbet, hvilket kan hænge sammen med en mere aktiv screeningsindsats i risikogrupper, især i Københavnsområdet.
Typning af bakterier fra 216 ud af 219 (99 %) dyrkningspositive patienter i 2018 viser, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” fortsat dominerer med 18 % af alle typebestemte tilfælde i Danmark sammenlignet med 18 % i 2017 og 16 % i 2016. Det ses endvidere, at andelen af ikke-danskfødte patienter, i denne tidligere rent danske smittekæde, fortsat er stigende og nu er 60 %. Der er derfor fortsat behov for stor opmærksomhed over for denne smittekæde, som er den største, der er registreret i Norden.
Resistensforhold
Resistensbestemmelse forelå for alle 219 dyrkningsverificerede tilfælde. I alt 204 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 56 danskere og 148 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos fire (3 %) patienter, alle indvandrere fra henholdsvis Grønland, Nepal, Filippinerne og Vietnam. Der blev ikke påvist rifampicin monoresistens. Blandt de 15 tidligere anmeldte dyrkningspositive TB-patienter, heraf to danskere og 13 indvandrere, blev der påvist isoniazid monoresistens hos de to danskere.
Der blev påvist fire tilfælde af multiresistens (MDR) svarende til 3 % af de dyrkningsverificerede tilfælde. Der blev ikke påvist tilfælde af ekstremresistens (XDR) i 2018. Ved MDR forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Ved XDR forstås, ud over MDR, yderligere resistens overfor mindst ét af de vigtige second-line stoffer tilhørende gruppen fluoroquinoloner og mindst et af de tre injicerbare medikamenter amikacin, capreomycin eller kanamycin.
De fire MDR-TB-tilfælde var danskere med lunge-TB, hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor ethionamid. De fire tilfælde indgik i den samme smittekæde, både genotypisk og epidemiologisk, og var også ens med en stamme isoleret i 2010, der i øvrigt ikke før var set i Danmark. Den danske indekspatient havde en stamme med en genotype, der er hyppig i Asien og var sandsynligvis blevet smittet under et længere ophold i Indien.