Tuberkulose - opgørelse over sygdomsforekomst 2017
Tuberkulose 2017
I 2017 blev der anmeldt 275 tilfælde af tuberkulose (TB), 69 (25 %) blandt personer af dansk herkomst og 206 (75 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 4,8 pr. 100.000.
For personer af dansk herkomst var medianalderen 52 år (spændvidde 1-84). Der blev anmeldt 52 mænd og 17 kvinder.
Medianalderen for personer af anden herkomst var 38 år (spændvidde 1-82). Der blev anmeldt 116 mænd og 90 kvinder.
Forskellen i medianalder afspejler det faktum, at blandt personer af dansk herkomst ses TB hyppigst hos midaldrende og ældre personer, mens der blandt personer af anden herkomst hyppigst ses TB hos unge og yngre voksne, figur 1.
Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.
Den højeste incidens (12,6 tilfælde pr. 100.000, fem tilfælde) var i 2017 på Bornholm, efterfulgt af København by (9,7 tilfælde pr. 100.000, 74 tilfælde).
Desuden havde Københavns omegn en incidens over landsgennemsnittet (5,3 pr. 100.000), mens den laveste incidens fortsat var i Østsjælland (0,4 pr. 100.000, ét tilfælde).
Figur 2 viser udviklingen i incidensen af TB hos personer af dansk herkomst, fordelt på regioner, i perioden 2011-2017.
Alle fem regioner havde en faldende incidens i perioden 2011-2017, dog sås en svag stigning i Region Hovedstaden i perioden 2015-2017. Dette kan skyldes lokale initiativer i form af aktiv smitteopsporing i risikomiljøer og dermed fund af flere tilfælde, EPI-NYT 12/13.
TB blandt mænd af dansk herkomst
I 2017 var der tre gange så mange tilfælde af TB blandt mænd som blandt kvinder af dansk herkomst, og danske midaldrende mænd har i mange år været overrepræsenteret blandt TB-tilfælde. Blandt danske mænd på 25 år og derover har der dog også været et fald i perioden fra 1995-2017, figur 3.
Udviklingen i antal tilfælde i denne risikogruppe har været mest gunstig i Region Hovedstaden, hvor man siden 2012 har screenet systematisk for TB i risikomiljøer (men som stadig har det højeste antal tilfælde), figur 4. Særligt i 5-årsperioderne 1995-99 og 2000-2004 var der dog et ret højt antal tilfælde uden information om bopælsregion.
Da regionerne først blev dannet i 2007, kan der ikke beregnes incidenser pr. region for hele perioden.
I hele perioden fra 1995 til 2017 har der været flest tilfælde i aldersgruppen 45-54 år, men fraset perioden 2005-2009 har antal tilfælde været faldende i hver 5-årsperiode siden 1995, figur 5.
Der er desuden tegn på en vis kohorteeffekt, hvor aldersgruppen med den højeste incidens er steget hen over tid, figur 6.
Fraset for perioden 2005-2009 har gruppen af 45-54-årige haft en stadig faldende TB-forekomst over tid, og for perioden 2010-2017 havde aldersgruppen 55-64 år en aldersspecifik incidens på samme niveau som de 45-54-årige i samme tidsperiode. Dette tyder på, at det til en vis grad er den samme gruppe af risikopersoner, der har fået påvist TB op gennem perioden, evt. også recidiv af tidligere TB.
Endelig var hyppigheden af TB blandt ældre på 75 år og derover klart lavere i perioden 2005-2017 sammenlignet med perioden 1995-2004. Dette er formentlig udtryk for, at gruppen af ældre, som blev smittet i barn- og ungdommen tilbage i perioden 1910-1940, hvor TB var en hyppig infektion, og som fik aktiv TB (eller recidiv) i alderdommen, nu er ved at forsvinde.
Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 2.
Lunge-TB er den hyppigste præsentation for personer af dansk såvel som af anden herkomst. Personer af anden herkomst præsenterer hyppigere ekstrapulmonale former for TB, specielt TB i lymfeknuder (glandel-TB).
Der var et enkelt tilfælde af TB-meningitis (og lunge-TB) hos en dansk mand i 50’erne med flere risikofaktorer for TB.
I alt blev 19 (7 %) patienter anmeldt med recidiv af TB, heraf var syv grønlændere, fem danskere, tre fra Rumænien, to fra Pakistan og en fra henholdsvis Kina og Vietnam. For 7 af de 19 patienter lå den forrige TB-episode inden for de foregående 5 år.
For i alt 43 (15,6 %) patienter, 16 danskere og 27 af anden herkomst, var der på anmeldelsen oplysning om personlige risikofaktorer i form af andre kroniske sygdomme, cancersygdomme, hjemløshed, alkoholisme eller anden kontakt til risikomiljø. For en enkelt patient var det oplyst, at denne var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med TNF-alfa-hæmmer på grund af juvenil arthritis. Som tidligere skønnes risikofaktorer underrapporteret i anmeldelserne. Patienter, som skal behandles med biologiske lægemidler, skal altid screenes for latent/aktiv TB inden behandlingsstart.
Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå for tre (1,1 %) patienter, alle med anden etnisk herkomst. 208 af 275 patienter var testet hiv-negative, mens hiv-status for de resterende 64 patienter ikke fremgik af anmeldelsen, og dermed var ukendt. I forhold til foregående år, er markant flere hiv-testet (77 % i 2017 i forhold til 45 % i 2016). Dette kan dels skyldes øget opmærksomhed på dette, dels at en ny anmeldelsesblanket blev taget i brug i løbet af 2017, hvorpå der specifikt spørges til hiv-status. Sundhedsstyrelsen (og internationale organisationer som WHO) anbefaler fortsat, at alle TB-patienter hiv-testes, EPI-NYT 46/09.
Smitteland og herkomst
På baggrund af anmeldelserne var 105 (38 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 55 af dansk herkomst. Syv personer var født i Danmark men af udenlandsk herkomst. I alt 50 (18 %) personer af udenlandsk herkomst var formodet smittet i Danmark, heraf var 21 fra Grønland, fem fra Vietnam, og de resterende 24 tilfælde var fra 16 forskellige lande.
Af de 170 (62 %) patienter, som var formodet smittet uden for Danmark, var de 14 af dansk herkomst. Heraf var to formodet smittet i Thailand, mens én var formodet smittet i henholdsvis Kina, Indien, Etiopien, Sierra Leone, Sudan, og Uganda. For de resterende seks var smitteland ukendt.
Samlet set var 55 ud af 69 (80 %) personer af dansk herkomst samt 50 personer af udenlandsk herkomst (24 %), heraf 15 andengenerationsindvandrere født i Danmark, formodet smittet i Danmark.
TB blandt personer af anden herkomst end dansk
Der blev i 2017 anmeldt 44 tilfælde af TB blandt grønlændere. Dette var et fald fra 52 tilfælde i 2016, men grønlændere i Danmark udgør antalsmæssigt fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst. De fleste tilfælde var anmeldt fra København by (14), Sydjylland (11) og Østjylland (6).
Der blev anmeldt 14 tilfælde af TB blandt personer fra Eritrea. Dette var en halvering i forhold til 2016 (28 tilfælde). Figur 7 viser TB-incidensen for udvalgte herkomstlande.
Blandt personer af anden etnisk herkomst har personer fra Grønland og Eritrea de højeste incidenser af TB (269-294 tilfælde pr. 100.000), mens personer fra Syrien har en ret lav incidens (16 tilfælde pr. 100.000). Det er værd at bemærke, at personer fra EU-landet Rumænien i Danmark har en incidens af TB på ca. 50 tilfælde pr. 100.000.
TB blandt børn
Der blev anmeldt 14 tilfælde af TB hos børn under 15 år (ni i 2014, 15 i 2015 og 2016) heraf var seks børn under fem år. Ud af de 14 børn var syv børn født i Danmark.
Seks af de syv børn født i Danmark var formodet smittet i Danmark. Én var af dansk herkomst, mens de øvrige børn havde henholdsvis Somalia, Rumænien, Djibouti, Indonesien, Bosnien og Grønland som herkomstland.
De øvrige syv børn var født i udlandet, og to var formentlig smittet før ankomst til Danmark. De havde Etiopien og Somalia som herkomstland. De sidste 5 børn født i udlandet var formodet smittet i Danmark, alle som del af udbrud i familier. Disse fem havde Grønland, Somalia og Syrien som herkomstland. Samlet set var således 11 af 14 børn formodet smittet i Danmark.
I alt 12 børn havde lunge-TB og et barn havde glandel-TB. Et barn fik konstateret tuberkulose i en absces i mundslimhinden.
Otte af børnene (57 %) var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem eller nær familie. Tre børn var smittet ved kontakt til person uden for husstanden, der havde haft TB tidligere. For de resterende tre var der ingen oplysninger om smittekilden.
Erhvervssmitte
For tre tilfælde var der anført mulig smitte via arbejdet.
Én havde tidligere arbejdet i sundhedssektoren med rengøring på et tuberkulosehospital tilbage i 1980’erne. Som smittested var oplyst dette arbejde. Diagnosen var verificeret med dyrkning og PCR, men genotypen er ikke set i Danmark siden 1992, hvor den systematiske genotypning af alle TB-isolater startede. Eventuel erhvervssmitte kunne derfor ikke afklares nærmere.
Én person mentes smittet i forbindelse med arbejde på et værtshus. Genotypning viste en type, som cirkulerer i risikomiljø i Danmark, hvorfor erhvervssmitte var mulig men ikke kunne afklares nærmere.
Én mentes smittet i forbindelse med arbejde i flygtningelejr i Pakistan. Genotypen viste en type, som ikke tidligere er set i Danmark. Samtidig er personen af anden herkomst end dansk og fra et land med høj forekomst af TB. Erhvervssmitte er derfor mulig, men kunne ikke nærmere afklares.
Mikrobiologisk diagnostik
I 2017 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 217 af 275 (79 %) anmeldte tilfælde, heraf 56 af 69 (81 %) tilfælde blandt danskere og 161 af 206 (78 %) blandt indvandrere. Én havde sygdom forårsaget af Mycobacterium bovis, resten havde klassisk Mycobacterium tuberculosis.
Blandt de 58 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde fire (7 %) tilfælde en positiv PCR-undersøgelse på Statens Serum Institut (SSI). Blandt de fire PCR-positive tilfælde var én ligeledes mikroskopi-positiv. Negativ dyrkning trods positiv PCR og/eller mikroskopi kan skyldes, at patienterne allerede var sat i antituberkuløs behandling, før dyrkningsprøver blev taget. Det sidste PCR-positive tilfælde kunne ikke endelig speciesbestemmes pga. overvækst fra andre mikroorganismer. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 218 (79 %) bekræftede tilfælde, to (0,7 %) sandsynlige tilfælde og 55 (20 %) mulige tilfælde.
Blandt i alt 218 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 172 (79 %) dyrkningsverificerede, heraf 52 af 63 (83 %) blandt danskere og 120 af 155 (77 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 52 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 28 (54 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 47 % (56 af 120). Blandt alle 172 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 143 (83 %) undersøgt med PCR på SSI, heraf var 96 (67 %) positive.
Typning af bakterier fra 209 ud af 216 (97 %) dyrkningspositive TB-patienter fra 2017 viste, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), EPI-NYT 50/16 og 3/18, fortsat dominerer. I alt 38 (18 %) typebestemte tilfælde tilhørte denne smittekæde; 53 % (20 af 38) danskere, 29 % (11 af 38) grønlændere og 18 % (7 af 38) af øvrige indvandrere.
Resistensforhold
Resistensbestemmelse forelå for 215 ud af 216 (>99 %) dyrkningsverificerede tilfælde. Mykobakterier fra ét tilfælde voksede så ringe, at resistensbestemmelse ikke kunne gennemføres.
I alt 198 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 51 danskere og 147 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos tre (1,5 %) patienter, alle indvandrere fra henholdsvis Indien, Eritrea og Somalia. Der blev ikke påvist rifampicin monoresistens. Blandt de 17 tidligere anmeldte dyrkningspositive TB-patienter, heraf fire danskere og 13 indvandrere, blev der ikke påvist resistens.
Der blev påvist to tilfælde af multiresistens (MDR) svarende til 1 % af de dyrkningsverificerede tilfælde. Der blev ikke påvist tilfælde af ekstremresistens (XDR) i 2017. Ved MDR forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Ved XDR forstås, ud over MDR, yderligere resistens overfor mindst et af de vigtige second-line stoffer tilhørende gruppen fluoroquinoloner og mindst et af de tre injicerbare medikamenter amikacin, capreomycin eller kanamycin.
Det ene af de to MDR-TB-tilfælde var en 35-årig dansk mand med lunge-TB, hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor streptomycin. Det andet MDR-TB-tilfælde var en 13-årig somaliskfødt pige med glandel-TB, hvor isolatet, ud over MDR, ikke var resistent overfor andre undersøgte antibiotika.
Denne opgørelse er også omtalt i EPI-NYT 28-33/18.