Influenzasæsonen - opgørelse over sygdomsforekomst 2019/20

Influenzasæsonen 2019/20

Influenzasæsonen 2019/2020 var den mildeste set i flere år. Spredningen af den nye coronavirussygdom (COVID-19) til Danmark i slutningen af februar 2020 medførte iværksættelse af omfattende smittebekæmpelse i uge 11 og 12, hvorefter forekomsten af cirkulerende influenzavirus stort set forsvandt.

Sæsonen var langt overvejende domineret af influenza A. I begyndelsen af sæsonen sås nogenlunde lige meget af subtyperne (H1N1)pdm09 og (H3N2), men sidst på sæsonen udgjorde influenza A (H3N2) den største andel af de påviste tilfælde. Der var meget få tilfælde af influenza B, overvejende subtypen Victoria.

Der blev registreret givet i alt 888.507 influenzavacciner i 2019/20. Heraf blev der givet 600.600 vacciner til ældre på 65 år og derover, hvilket svarer til en vaccinationsdækning på 52% i denne gruppe. Dvs. på samme niveau som i 2018/19. Sæsonens influenzavacciner gav relativ høj beskyttelse idet vaccineeffektiviteten overfor influenza generelt var 56% blandt patienter, der kontaktede deres praktiserende læge, og 40% blandt patienter der blev indlagt på hospital.

Metoder til overvågning af influenza

Forekomst af influenzalignende sygdom (ILS) blev fra uge 40, 2019 til uge 20, 2020 rapporteret til sentinelovervågningen af omkring 120-130 praktiserende læger pr. uge, hvilket er på niveau med den forrige sæson. Forekomst af ILS blev også fulgt dagligt via den landsdækkende vagtlægebaserede overvågning og via akuttelefonen 1813 i Region Hovedstaden.

ILS i befolkningen blev overvåget igennem Influmeter, et web-baseret overvågningssystem, hvor alle med bopæl i Danmark selv kan rapportere influenzalignende symptomer, uafhængigt af deres kontakt til sundhedsvæsenet. I forbindelse med COVID-19-pandemien steg antallet af deltagere markant, og fra en kortvarig kraftig stigning i forekomsten af ILS i befolkningen midt i sæsonen, faldt andelen kraftigt i forbindelse med de indførte tiltag og nedlukningen af samfundet fra uge 11 /12 og frem.

Forekomsten af laboratorieverificeret influenza blev overvåget igennem Den Danske Mikrobiologidatabase (MiBa), og forekomst og evt. ændring af influenzavirus blev overvåget via indsendte prøver til Det Nationale Influenza Center for WHO på Statens Serum Institut (SSI).

Overvågning af influenzarelaterede indlæggelser foregik ved ugentlig datafangst fra eksisterende registre. Patienter med påvist influenza blev identificeret i MiBa, oplysninger om hospitalsindlæggelse, intensiv terapi og underliggende sygdom blev indhentet fra Landspatientregisteret og oplysninger om dødsfald for indlagte patienter fra cpr-registret. Grundet omlægninger i datastrukturen i Landspatientregisteret i 2019 er opgørelsen for 2019/2020 ikke fuldstændig sammenlignelig med tidligere år.

Da borgere kan dø af influenza uden at komme i kontakt med sundhedsvæsenet og uden at få påvist influenza (fx beboere på plejehjem), vurderer SSI også dødeligheden i befolkningen generelt ved ugentlig indhentning af oplysninger om dødsfald fra cpr-registret. Overdødeligheden estimeres ved hjælp af en statistisk model baseret på historiske data (overdødelighed = observeret dødelighed fratrukket forventet dødelighed). Ved at sammenholde overdødeligheden med oplysninger om influenzaaktiviteten kan det yderligere vurderes, hvor stor en del af overdødeligheden der kan tilskrives influenza.

Oplysninger om antallet af influenzavaccinerede blev indhentet fra Det Danske Vaccinationsregister (DDV). Ved at sammenholde oplysninger om prøver undersøgt for influenza fra MiBa med vaccinationsdata fra DDV og influenzavirustypedata fra Det Nationale Influenza Center beregnedes vaccineeffektiviteten.

Forekomst af influenzalignende sygdom

Andelen af patienter der kontaktede praktiserende læge med ILS lå på et meget lavt niveau igennem det meste af sæsonen, helt frem til omkring uge 11-12, hvor der sås et markant hop til et meget højt niveau, figur 1. Den kraftige stigning skyldes med al sandsynlighed ikke smitte med influenza, men derimod COVID-19. Sentinelsystemet blev i de følgende uger justeret og udvidet til at omfatte COVID-19-symptomer, som generelt er bredere end influenzasymptomer, og ikke akut indsættende som ved influenza. Samtidigt introduceredes telefonkonsultationer, og patienterne blev laboratorietestet ved hjælp af podninger fra næsehulen udført hjemme af patienten selv. ILS-kurverne fra uge 12 og frem repræsenterer altså ikke udelukkende patienter med influenza, men en bredere gruppe inklusive COVID-19-patienter.

Ved influenzasæsonens afslutning i uge 20 lå ILS-niveauet på et middel niveau. ILS sentinelovervågningen er herefter fortsat som et COVID-19-overvågningssystem for at bidrage til at vurdere graden af smitte i samfundet.

Figur 1. Andelen af patienter med influenzalignende symptomer hos de praktiserende læger i sentinelovervågningen, sæson 2019/20

Influenzaaktiviteten i sentinelovervågningen frem til uge 12 lå lavere end de foregående fem influenzasæsoner, figur 2. Efter uge 12 sås den nævnte kraftige stigning i ILS-konsulationsprocenten betinget af COVID-19, og altså ikke influenza.

Figur 2. Influenzaaktiviteten i sentinelovervågning i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige sæsoner 

I vagtlægeovervågningen lå konsultationsprocenten igennem 2019/20-sæsonen frem til uge 12 ligeledes lavt sammenlignet med tidligere sæsoner, figur 3. I de følgende uger sås en stigning i henvendelser, formentlig betinget af COVID-19.

Figur 3. Influenzaaktiviteten i vagtlægeovervågning i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige sæsoner

Blandt Influmeterdeltagere rapporterede ca. 900 personer ugentligt deres symptomer i perioden fra oktober 2019 til marts 2020. I de følgende måneder blev Influmeter også anvendt til frivillig COVID-19-symptomrapportering, og deltagerantallet steg til ca. 35.000.

I alt blev der registreret 5.300 personer med ILS blandt sæsonens ca. 35.000 deltagere. Der sås samme ILS-sæsonvariation som i de foregående år. Det højeste antal tilfælde var i uge 52, hvor ca. 4% rapporterede symptomer svarende til ILS, figur 4, og sæsonen endte med det laveste andel af deltagere med ILS, set inden for de seneste seks år. Det kraftige fald efter uge 12 hænger sandsynligvis sammen med de indførte restriktioner og tiltag overfor COVID-19, som begyndte i uge 11 og førte til et drastisk fald i influenza og andre luftvejsinfektioner i de efterfølgende uger.

Tilsvarende faldt andelen af deltagere, der selv mente, at de havde symptomer på COVID-19 fra 11% til 3%, figur 5. De hyppigste symptomer blandt personer, der rapporterede COVID-19, var hoste, hovedpine samt muskel- og ledsmerter, og kun ca. 1/4 af disse kontaktede sundhedsvæsenet, tabel 1.

Figur 4. Andelen af Influmeterdeltagere med influenzalignende sygdom i sæson 2019/20,.den.højeste og laveste rapporterede forekomst i sæson 2013/14 - 2018/189 fordelt på uge, samt grænseværdi

 

Figur 5. Andelen af Influmeterdeltagere med selvrapporteret COVID-19 fra uge 12 til uge 20, 2020

 

Tabel 1. Symptomer hos Influmeterdeltagere med selvrapporteret COVID-19

Laboratoriediagnostik baseret på MiBa

Udtræk fra MiBa viste, at 68.530 patienter blev undersøgt for influenza fra uge 40, 2019 til uge 20, 2020. Heraf var 7.575 positive for influenza (11% af de testede), 6.775 for influenza A (10%) og 800 positive for influenza B (1%), figur 6. Andelen af positive prøver var lavere end de to seneste år, hvor den samlede positivprocent nåede op på 29% i 2017/18 og 20% i 2018/19. Påvisning af laboratoriebekræftet influenza i sæsonen 2019/20 faldt pludseligt fra 20% influenzapositive personer i uge 11 til <1% i uge 14, 2020. Det drastiske fald i antal tests, som var positive for influenza, blev observeret i dagene efter, at Danmark skærpede en række restriktioner og ”lukkede samfundet ned” for at begrænse COVID-19-pandemien, figur 7. Et så drastisk fald i influenza positivprocenten på få uger er ikke tidligere observeret, figur 8.

Figur 6. Laboratoriepåvist influenza A og B samt procent påvist med influenza blandt testede.personer, sæson 2019/20

 

Figur 7. Antal tests undersøgt for influenza A og B samt antal tests med laboratorie bekræftet influenza opgjort dagligt fra uge 1 til uge 13 2020. Den orange pil indikerer tidspunktet for iværksættelsen af omfattende samfundstiltag imod spredning af COVID-19 i Danmark

Figur 8. Laboratoriepåvist influenza i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige sæsoner

Laboratorieovervågning på Statens Serum Institut

COVID-19-pandemien havde indflydelse på den virologiske overvågning af influenzasæsonen 2019/20. Fra uge 13 blev sentinelsystemet udvidet til at teste for både SARS-CoV-2 udover influenzavirus. Samtidigt stoppede testning for andre luftvejsvirus i sentinelprøverne. Resultaterne fra den udvidede sentinelovervågning af COVID-19 blev afrapporteret i den epidemiologiske trend – og fokusrapport om COVID-19 og symptomer, 25. maj 2020.

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI har i løbet af sæsonen modtaget i alt 4.015 prøver til undersøgelse og karakterisering af influenzavirus, heraf 505 (kun medregnet uge 40, 2019 -12, 2020) indsendt af sentinellæger, 171 diagnostiske prøver indsendt af praktiserende læger og andre laboratorier, og 3.310 influenzapositive overvågningsprøver diagnosticeret og indsendt af de klinisk mikrobiologiske afdelinger. Fordelingen af patienter på identificerede virusstammer fremgår af tabel 2. I alt 67% af de indsendte prøver blev subtypet i løbet af sæsonen (alle indsendte sentinel- og diagnostiske prøver blev subtypet, mens dette kun gjaldt stikprøver af overvågningsprøverne). Af de typede prøver var 94% influenza A-virus og 6% influenza B-virus. Af influenza A-virus udgjorde subtypen H3N2 63% og subtypen H1N1pdm09 37%. Der var co-cirkulation af begge subtyper igennem sæsonen, men H3N2 var især dominerende i den sidste halvdel af sæsonen, figur 9. Af influenza B-virus udgjorde B-Victorialinjen 98,8% og B-Yamagata 1,2%.

Tabel 2. Subtypefordeling af influenzavirusprøver karakteriseret på Det Nationale Influenza Center på SSI, sæson 2019/20

 

Figur 9. Subtypefordeling af influenza A og B blandt prøver modtaget på SSI, sæson 2019/20

SSI foretog PCR-baseret undersøgelse af 676 luftvejsprøver for flere end 20 kendte luftvejsvirus. 378 prøver var positive, heraf var 188 (49,7%) positive for influenza og 190 (50,3%) var positive for andre luftvejsvirus. Af andre luftvejsvirus var rhinovirus (29,5%) den hyppigste gruppe af virus og respiratorisk syncytial virus (17,9%) den næsthyppigste gruppe, efterfulgt af adenovirus (13,7%), almindelige coronavirus (12,6%), enterovirus (11,6%), human metapneumovirus (9,5%) og parainfluenzavirus (4,7%), figur 10.

Figur 10. Luftvejsvirus diagnosticeret ved SSI*, sæson 2019/20

Antiviral resistens

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI har det nationale ansvar for at undersøge influenzaprøver fra patienter, der sættes i antiviral behandling, for antiviral resistens. I alt blev der modtaget 16 prøver fra fire patienter, som havde modtaget antiviral behandling i sæson 2019/20. Hos to af de fire patienter var der udviklet antiviral resistens overfor neuraminidasehæmmeren oseltamivir (Tamiflu®). Herudover blev 397 overvågningsprøver tilfældigt udvalgt og undersøgt for resistens overfor neuraminidasehæmmerne oseltamivir (Tamiflu®) og zanamivir (Relenza®). Der blev fundet resistensgivende mutationer overfor oseltamivir i en prøve fra en enkelt patient. Det viste sig, at patienten havde modtaget behandling med Tamiflu. Da alle fund af antiviral resistens var relateret til behandling, tyder intet på cirkulation af antiviral resistente influenzavirus i Danmark. De nuværende cirkulerende influenzavirus er alle naturligt resistente over for ion-kanal-hæmmerne amantadin og rimantadin.

Influenzarelaterede Indlæggelser

Fra uge 40, 2019 til og med uge 20, 2020 blev i alt 2.290 patienter med laboratoriebekræftet influenza indlagt på hospital ifølge Landspatientregisteret, tabel 3. I alt 2.159 havde influenza A (94%), 138 havde influenza B (6%). Median-alderen var 62 år. I alt 87% af de indlagte patienter med influenza havde underliggende risikofaktorer for alvorligt forløb af influenza, tabel 4. I alt 97 af de indlagte patienter var registreret som døde inden for 30 dage efter den seneste positive influenzatest. Størstedelen af de indlagte patienter (69%) var ikke registreret som influenzavaccineret forud for sæsonen.

Tabel 3. Patienter med påvist influenza indlagt på hospital, sæson 2019/20

 

Tabel 4. Risikofaktorer blandt patienter med påvist influenza indlagt på hospital, sæson 2019/20

Antallet af patienter med påvist influenza indlagt på hospital sammenlignet med de forrige fem sæsoner fremgår af figur 11, mens antallet af indlagte, som modtog intensiv behandling, ses af figur 12. Det lave antal hospitalsindlæggelser og patienter under intensiv behandling bekræfter, at årets influenzasæson har været mild.

Figur 11. Patienter med påvist influenza indlagt på hospital i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige sæsoner

 

Figur 12. Patienter med påvist influenza som var under intensiv behandling i sæson 2019/20 sammenholdt med de fem forrige sæsoner

Dødelighed

På linje med de få hospitalsindlæggelser relateret til influenza, har antallet af influenzarelaterede dødsfald været lavt i 2019/20-sæsonen. Blandt patienter indlagt på hospital døde 97 personer indenfor 30 dage efter påvist influenza, tabel 3. På baggrund af analyser af den generelle overdødelighed i befolkningen estimeres, at 119 (mellem 41 og 196) personer døde i relation til influenza, hovedsagelig personer på 65 år eller ældre. Dette er markant færre, end hvad der blev set i de foregående tre influenzasæsoner, som alle var alvorlige, ikke kun i Danmark men generelt i Europa. Således estimeredes en influenzaoverdødelighed i Danmark på 790 personer i sæson 2018/19, 2.822 personer i sæson 2017/18 og 751 personer i sæson 2016/17.

Vaccinationsdækning

Sæsoninfluenzavaccination blev tilbudt gratis til personer med forhøjet risiko for et alvorligt forløb af influenza i perioden fra 1. november 2019 til og med 15. januar 2020, og til gravide i 2. og 3. trimester og personer med immundefekt samt deres kontakter frem til 1. marts 2020, EPI-NYT 41/19. I 2019/20-sæsonen anvendtes for første gang 4-valente inaktiverede influenzavacciner til alle risikogrupper, som beskytter imod to typer influenza A-virus og to typer influenza B-virus.

Der blev i alt registreret 888.507 influenzavacciner givet i 2019/20. Heraf blev 600.600 vacciner givet til ældre på 65 år og derover, hvilket svarer til en vaccinationsdækning på 52% i denne gruppe. Dvs. på samme niveau som i 2018/19. Det skal bemærkes, at der har været administrative ændringer i ydelseskoderne for risikogrupper i 2019/20-sæsonen, hvorfor det er vanskeligt sammenligne vaccinationsdækningen direkte med tidligere sæsoner.

Influenzavaccineeffektivitet

Ved at koble oplysninger om prøver undersøgt for influenza fra MiBa med vaccinationsdata fra DDV og influenzavirustypedata fra Det Nationale Influenza Center kunne SSI ved brug af det test-negative case-kontrol-design beregne influenzavaccineeffektiviteten (VE) tidligere i sæsonen. VE overfor influenza blev beregnet midtvejs i sæsonen og var 56% (95% konfidensinterval: 46-65%) blandt patienter der kontaktede deres praktiserende læge, og 40% (95% konfidensinterval: 27-51%) blandt patienter der blev indlagt på hospital, men varierede efter type af influenza og mellem aldersgrupper. Estimaterne er justeret for alder, køn, underliggende sygdom og kalendermåned (Interim 2019/20 Influenza Vaccine Effectiveness: Six European Studies, September 2019 to January 2020, Eurosurveillance, 2020 Mar;25(10):2000153. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000153).

Influenzavaccine 2020-2021

WHO anbefaler, at 4-valente influenzavacciner til den næste influenzasæson i 2020/21 sammensættes af følgende viruskomponenter:

  • A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09-lignende virus
  • A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)-lignende virus
  • B/Washington/02/2019 (B/Victorialinjen)-lignende virus
  • B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagatalinjen)-lignende virus.
Ved brug af 3-valente vacciner anbefales det at anvende en B/Washington/02/2019 (B/Victorialinje)-lignende virus som influenza B-virusdelen.

Denne opgørelse er også omtalt i EPI-NYT 26/20.