PDF-ikonPrintikon

Hepatitis B

Hepatitis B skyldes infektion med hepatitis B virus (HBV). HBV forårsager leverbetændelse. HBV forekommer globalt, men er specielt udbredt i Asien, Afrika, Sydamerika samt Grønland.

Anatomisk billede, hvor leveren er markeret

Hepatitis B virus kan forårsage leverbetændelse. Mange er dog bærer af hepatitis B virus uden at få symptomer.

På globalt plan er ca. 350 millioner mennesker kroniske bærere af HBV og kan således smitte andre. I mange lande er HBV vaccination indført i børnevaccinationsprogrammet, og derfor forventes forekomsten at falde væsentligt over den næste generation i takt med at de vaccinerede børn bliver voksne.

Man skelner mellem den akutte infektion og den kroniske bærertilstand. I Danmark anmeldes årligt færre end 20 akutte HBV tilfælde og ca. 200 personer anmeldes med kronisk hepatitis B. Antallet af kroniske HBV bærere anslås at være i størrelsesorden 15.000. De største grupper med kronisk HBV infektion, er misbrugere af intravenøse stoffer (sprøjtenarkomaner) og personer fra højendemiske områder, der er smittet ved fødslen, før de kom til Danmark. Højendemiske områder er områder med en stabil og vedvarende høj forekomst af HBV.

Det skønnes, at kun ca. halvdelen af alle HBV-smittede er kendt i sundhedsvæsenet i Danmark. I Grønland er der fundet HBV forekomst omkring 5 til 10%. Se overvågningsdata for hepatitis B i Danmark. 

Global forekomst af kronisk Hepatitis B infektion 2006.

Global forekomst af hep bKlik for at se et større kort.

Symptomer Ikon symptomer

Inkubationstiden (tiden fra man bliver smittet, til man får symptomer) for HBV infektion er én til seks måneder. Om man får symptomer afhænger af blandt andet alderen på smittetidspunktet. Den akutte Infektion forløber hos de fleste voksne subklinisk (uden symptomer), men 30 %  udvikler symptomer på leverbetændelse såsom feber, kvalme, mavesmerter og gulsot med mørkfarvet urin og lys afføringen.

Sygdomsvarigheden er fra få uger til flere måneder. De fleste patienter, som oplever symptomer bliver efterfølgende raske og immune.

Akut leversvigt, som er det mest alvorlige symptom, ses hos 0,1 til 0,5 % af patienterne og dødeligheden ved den akutte infektion er under 0,5 %.

Hos ca. 5 til 10 % af de, der smittes som voksne, udvikles kronisk leverbetændelse. Kronisk leverbetændelse kan give senfølger som skrumpelever og mere sjældent levercellekræft. En stor del af sygdomsbyrden ved HBV infektion er relateret til disse senfølger.

Som nævnt afhænger sygdommens forløb af alder på smittetidspunktet. Stort set ingen af de børn, der smittes ved fødslen, udvikler akutte symptomer på infektion. Derimod bliver mange af dem, der smittes som børn, kroniske bærere, se nedenfor.

Andelen af børn og voksne, der får kronisk HBV afhænger af, hvor gammel man er, når man pådrager sig infektionen.
Nyfødte og børn, der smittes inden de fylder 1 år 80 til 90 % af disse børn vil få kronisk HBV og risiko for senere at udvikle kronisk leversygdom
Børn, der smittes i alderen 1-5 år 10 til 30 % af disse børn vil få kronisk HBV og risiko for senere at udvikle kronisk leversygdom
Børn, der er fyldt 5 år og voksne 5 til 10 % af disse børn og voksne vil få kronisk HBV og risiko for senere at udvikle kronisk leversygdom

Blandt personer med immundefekt, eller patienter som behandles med binyrebarkhormon eller lignende medicin, der påvirker immunsystemet, kan infektionen have et forløb uden symptomer.

Årsag

Hepatitis B skyldes infektion med hepatitis B virus. HBV virus inddeles i 10 (A-J) genotyper.

Smitteveje Ikon smitteveje

HBV smitter via blod, ved seksuel kontakt og fra mor til barn under fødslen.

Risikoen for, at en mor, der er HBV bærer, smitter sit barn ved fødslen er mellem 10% og 90%, afhængig af hvor stor en virusmængde, hun har i blodet.

Ganske få børn smittes intrauterint, altså før fødslen. I de tilfælde kan infektionen ikke forebygges ved at vaccinere mod hepatitis B, mens smitte i forbindelse med fødslen kan forebygges ved at begynde et vaccinationsprogram umiddelbart efter barnet er født.

Børn og unge kan smitte hinanden ved kontakt med hinandens blod, fx via rifter og hudafskrabninger opstået ved leg eller sport.

I lande med høj forekomst af HBV, og hvor blodprodukter ikke screenes rutinemæssigt, kan der være risiko for at blive smittet i sundhedsvæsnet fx. ved blodtransfusion. Der er endvidere risiko for smitte gennem nålestik, operation eller tandlægebehandling med urene instrumenter eller anvendelse af forurenede produkter. HBV kan også smitte ved tatovering og piercing såfremt der ikke anvendes sterile nåle. HBV er meget smitsomt, og kan overleve uden for kroppen i størknet blod i mere en uge.

Forebyggelse Ikon forebyggelse

HBV infektionen kan forebygges ved vaccination. Vaccinen bruges både forebyggende, og som post eksposure profylakse, dvs. forebyggende behandling efter at man har været udsat for mulig smitte, fx efter stikuheld.

I Danmark er hepatitis B vaccine ikke en del af børnevaccinationsprogrammet.

Derimod anbefaler Sundhedsstyrelsen hepatitis B-vaccination af særlige risikogrupper. Disse risikogrupper får tilbudt vaccinationen gratis.

Gravide og nyfødte:
Alle gravide undersøges for hepatitis B virus infektion. Såfremt der umiddelbart efter fødslen gives hepatitis B vaccination og specifikt hepatitis B immunglobulin, efterfulgt af yderligere tre vaccinationer hos egen læge kan smitteoverførsel fra mor til barn forhindres i over 90 % af tilfældene. Vaccinerne hos egen læge gives når barnet er henholdsvis én, to og 12 måneder gammelt. Vaccinen til nyfødte er gratis.

Andre børn:
Gratis vaccination tilbydes ligeledes børn i daginstitutioner, hvor der går et barn med kendt kronisk hepatitis B. Det samme gælder for børn under 15 år, som færdes i særlige boligområder med tilfælde af kendt hepatitis B infektion. Det kræver dog, at Sundhedsstyrelsen konkret har anbefalet vaccination, i området, fx områder med mange intravenøse stofbrugere.

Andre risikogrupper:
Der tilbydes gratis vaccine til intravenøse stofbrugere og deres partnere, og til husstandsmedlemmer og partnere til HBV bærere samt personer med hepatitis C infektion. I Region Hovedstaden er hepatitis B vaccine endvidere gratis for mænd, der har sex med mænd.
Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden at personer med Downs syndrom bliver vaccineret (tilskud til vaccine kan søges).

Desuden anbefales vaccinering af ansatte (herunder studerende) i og uden for sundhedsvæsenet, som har en væsentlig risiko for smitteoverførsel, fx ved stikulykker med blodforurenede kanyler, knive m.v. Også ansatte i fx institutioner, hvor der findes en eller flere med kronisk hepatitis B. Desuden kan arbejdsgiveren i samarbejde med sikkerhedsorganisationen foretage risikovurdering af andre arbejdssituationer, hvor vaccination kan komme på tale. Arbejdsgiveren skal normalt betale for vaccination af de personalegrupper, der er omfattet af anbefalingerne.

Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013 

Screening af donorblod
I Danmark undersøges alt donorblod for hepatitis B med en meget følsom metode (DNA forstærkningsmetode). Dermed kan overførsel af HBV ved transfusion eller behandling med blodprodukter forebygges.

Ved udlandsrejse
Vaccination med hepatitis B (eller en kombineret vaccine mod både hepatitis A og B) anbefales i forbindelse med visse udlandsrejser, se Rejse og Smitsomme sygdomme.

Forebyggelse af seksuelt overført HBV
HBV overførelse undgås med konsekvent brug af kondom.

Behandling Ikon behandling

Akut HBV leverbetændelse behandles symptomatisk.

Kronisk hepatitis B kan behandles med midler, der hæmmer virus formeringen. Formålet med dette er ikke nødvendigvis at opnå helbredelse men at bringe infektionen over i et inaktivt stadie, og dermed mindske risikoen for udvikling af senfølgerne skrumpelever og leverkræft. Til dette formål anvendes præparater som hæmmer virusreplikationen, fx., entecavir, tenofovir, lamivudin, pegyleret interferon alfa-2a og andre.

Indikation for, om HBV infektion skal behandles afhænger af sygdomsfasen, HBV DNA niveau, levertal, og i hvilken udstrækning leveren er påvirket af infektionen med leverskade, som inflammation og fibrose undersøgt ved fibroscan evt. leverbiopsi og eller senfølger til leversygdom. Behandlingsvarigheden kan variere fra tidsbegrænset (12 måneder) op til vedvarende hos de fleste. Genotypen kan have betydning for behandlingseffekt af pegyleret interferon alfa-2a. Personer med kronisk HBV infektion følges på specialafdeling, hvor behovet for behandling løbende kan vurderes. 

Særligt for sundhedsfagligt personale Ikon sundhedsfagligt personale

Diagnostik

HBV diagnosticeres ved at kombinere sygehistorie, levertal og kliniske fund med påvisning af HBsAg i blod. Da akut hepatitis er sjælden i Danmark, vil de fleste have kronisk HBV infektion. Alle med HBsAg eller HBV-DNA påvist skal vurderes på afdeling med specialfunktion. Dette gælder også i øvrigt raske gravide, der diagnosticeres gennem gravidscreeningen. Alle kvinder tilbydes ved første graviditetsundersøgelse undersøgelse for HBsAg i blod.

Akut HBV infektion. Påvisning af HBsAg i blodet (1 til 10 uger efter smitte). I nogle tilfælde kan der være behov for at supplere med anti-HBc IgM antistof, der vil være positiv ved akut HBV infektion (befinder sig i det diagnostiske vindue ”core only”, hvor HBsAg ikke længere kan påvises og anti-HBs antistof endnu ikke er positiv) og som også findes hos ca. 15 % af patienter med kronisk HBV infektion.

I slutningen af inkubationsfasen og i den akutte sygdom findes både HBsAg og HBeAg i blod. HBsAg forvinder typisk indenfor 3 måneder, mens HBeAg forsvinder inden for får få uger. Når HBsAg og HBeAg forvinder dannes der anti-HBs antistof og anti-HBe antistof. Anti-HBs antistof kan påvises i mange år, ofte livslangt.  Se figur 1 Serologi akut HBV infektion og tabel 1 Serologisk tolkning og DNA. HBV DNA kan påvises tidligt i forløbet og påvises i flere måneder.

Ved formodet akut HBV infektion hos en patient med hepatitis anbefales, at der tages HBsAg, evt. anti-HBC IgM og anti-HBC IgG antistof og HBV DNA. Ved fulminant leverbetændelse kan HBsAg tidligt forsvinde og der kan der kun måles HBV DNA og anti-HBc IgM antistof.

Figur 1 Akut HBV infektion

Akut HBV infektion
 
Kilde: Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013.

Kronisk HBV infektion. Kronisk HBV infektion defineres ved, at HBsAg kan påvises i over 6 mdr. HBV-DNA, udtrykker aktiviteten i virus produktion og anvendes i udredningen og behandling af kronisk HBV infektion. HBc IgG antistof (total) bliver positiv tidligt i HBV infektionens forløb og forbliver positiv livslangt. Hvorimod anti-HBc IgM antistof bliver positiv tidligt i forløbet af akutte infektion og er positiv i ”Core only” vinduesfasen. Se figur 2 Serologi kronisk hepatitis B infektion og tabel 1 Serologisk tolkning og DNA.

Figur 2. Serologi Kronisk hepatitis B infektion

Kronisk HBV-infektion
Kilde: Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013

Kronisk HBV (uger til år) er en dynamisk sygdom og kan opdeles i 5 faser, hvor immuntolerance fasen mangler som regel hos dem der får sygdommen efter barndommen:

Immuntolerance fasen (uger til år) som ses hos børn og unge er karakteriseret ved at der i blod findes HBeAg, og et højt serum HBV-DNA niveau med normal eller let forhøjet levertal samt ingen eller kun let leverinflammation og leverfibrose.

Den immunreaktive fase (uger til år) HBV smittede voksne går ofte direkte over i denne fase. Børn kan i immuntolerance fasen endvidere gå til den immunreaktive fase. Fasen er karakteriseret ved, at der i blod findes HBeAg men et lavt HBV-DNA niveau med forhøjet eller svingende levertal og en moderat eller svær leverinflammation og leverfibroseudvikling. Ved afslutning i fasen ses serokonversion af HbeAg til Anti-HBe antistof.

Den inaktive bærertilstand kan ses at følge serokonversion af HBeAg til anti-HBe antistof og er karakteriseret ved lavt eller umåleligt serum HBV-DNA, normale levertal og en minimal leverinflammation og varierende grader af leverforandringer fra fibrose til cirrose. Denne tilstand er hos de fleste stabil og har en god prognose. I denne fase ses HBsAg serokonversion til anti-HBs antistof ses i ca. 0,5 til 3% pr. år.

Reaktiveringsfasen (HBeAg negativ kronisk aktiv HBV) er karakteriseret ved periodevis reaktivering eller vedvarende aktiv kronisk HBV med svingende levertal, og serum HBV-DNA, lejlighedsvis reversering af anti-HBe antistof til HBeAg og progression af leverfibrose til cirrose med risiko for komplikationer, som fx dekompenseret cirrose eller hepatocellulært carcinom. Det kan være vanskeligt at skelne den inaktive bærertilstand fra reaktiveringsfasen hvilket kræver nøje monitorering af levertal og HBV DNA.

Okkult HBV er den HBsAg negative fase karakteriseret ved negativ HBsAg i blodet med lavt eller umåleligt serum HBV-DNA, men påviselig HBV-DNA i levervæv. Den kliniske relevans af okkult HBV infektion er usikker, men ved tilstande med immunsuppression kan HBV infektionen reaktiveres.

Ved formodet kronisk HBV infektion (med eller uden kliniske symptomer) anbefales HBsAg. Hvis denne analyse er negativ, har patienten ikke kronisk HBV infektion. Det anbefales at der tages to HBsAg blodprøver med minimum 6 måneders mellemrum. Afhængig af kronisk HBV infektion fase suppleres der med levertal, HBeAg, anti-HBe antistof, anti-HBs antistof og HBV DNA. Lever fasen undersøges ved ved fibroscan og evt. lever biopsi. For at kunne skelne den inaktive HBV bærertilstand fra reaktiveringsfasen anbefales monitorering med levertal og serum HBV DNA.

Tidligere HBV infektion eller HBV vaccinations effekt. Vil man finde ud af, om patienten har haft en tidligere HBV infektion eller er HBV vaccineret tages anti-HBs antistof, som i så fald vil påvises. Vil man skelne tidligere HBV infektion fra tidligere HBV vaccination på grund af manglende oplysninger anbefales anti-HBC IgG antistoftest. Denne påvises efter tidligere infektion, men ikke efter vaccination, da der ved vaccinen kun dannes anti-HBs antistoffer.

Behandlingseffekt. Kvantitativ HBV DNA anvendes til at monitorere behandlingseffekt. Desuden anvendes serokonvertering af HBeAg til anti-HBe antistof og HbsAg til anti-HBs antistof kombineret med levertal og leverskade som effektmål. Resistensudvikling opstået spontant eller under behandling kan ses genotypisk i form af mutationer, såkaldte fejl i gen sekvenser eller fænotypisk måles ved in vitro tests. For de nyere antivirale medikamenter som anvendes til behandling ses dog mindre resistensudvikling.

Tabel 1. Serologisk tolkning og DNA

Se en pdf-udgave af tabel 1 serologisk tolkning og DNA.

Serologi    Tolkning
HBsAg  Anti-HBc IgM  Anti-HBc IgG  Anti-HBs  HBeAg  Anti-HBe HBV DNA  
- - - - - - - Ingen HBV infektion
+/- - - - +/-  - +/- Inkubationsfase
+1 + +/- - + - + Akut HBV infektion
+1 + +/- - - - + Akut HBV infektion (HBe vindue eller precore mutant2)
- + - - - - + Akut HBV infektion (HBc core only vindue)
- + + - - + +/- Akut HBV infektion (HBs vindue)
+ - + +/- +/- + Kronisk HBV infektion3
+ +/- +/- +/- +/- + Reaktivering i kronisk HBV infektion3
+ - + - + +(lav)/- Inaktive HBV bæretilstand
- - + - +/- +4/- Tidligere HBV infektion
 -  -  - + - - - HBV vaccineret
 -  - + - - - Efter akut infektion
Falsk positiv
Tidligere HBV infektion
Okkult HBV infektion

Ag: Antigen, Anti: Antistof
1) Ved fulminant leverbetændelse kan HBsAg tidligt forsvinde og der kan kun måles HBV DNA og anti-HBc IgM antistof.
2) Forandringer i HBV basesekvenser, de såkaldte mutationer i precore og core promoter regioner og andre mutationer, forårsager at HBeAg ikke kan måles i blod, men derimod kan HBV DNA måles hos disse personer.
3) Kronisk hepatitis B er defineret ved tilstedeværelse af HBsAg i blod i mere end 6 måneder (akut infektion varer sjældent mere en 6 måneder, hvor HBsAg fortsat kan påvises, men ikke er udtryk for kronisk infektion).
4) HBV DNA kan måles i blod hos en del personer, som tidligere har haft HBV infektion flere år efter primær infektionen og er et udtryk for, at de nok ikke er helt helbredt, men de fleste oplever livslang immunitet medmindre immunforsvaret påvirkes som ved HIV, knoglemarvs transplantation eller andre tilstande.

Smittefare.
Personer anses som smittefarlige så længe HBsAg kan påvises i blodet.  Tilstedeværelse af HBV-DNA, HBeAg udtrykker høj viral replikation og dermed høj smitsomhed. Påvisning af anti-HBe antistof er tegn på, at smittefaren forsvinder.

Ved co-infektion med hepatitis D virus (HDV) (HDV RNA, HDV antistof), hepatitis C (HCV RNA, HCV antistof) eller HIV (HIV-1+2 antistof og antigen screeningstest) og andre co-morbiditeter som alkohol og overvægt kan påvirke forløbet og medicinsk behandling.

Meldepligt

Hepatitis B (akut som kronisk) er anmeldelsespligtig på formular 1515

Forskning

Statens Serum Institut, som har ansvaret for monitoreringen af gravidscreeningen og det hertil knyttede program for hepatitis B vaccination af børn født af HBV-bærermødre, udfører en række registerbaserede epidemiologiske forskningsprojekter. Disse projekter er rettet imod at få kendskab til, i hvor høj grad gravide bliver screenet for hepatitis B, og hvor stor en andel af de HBsAg-positives børn, der vaccineres ved fødslen og efterfølgende af egen læge, samt hvor stort et antal af disse børn, der beskyttes af vaccinen, hhv. smittes på trods af vaccination.

Diagnostiske undersøgelser

Sidst redigeret 5. februar 2016

Søg i Sygdomsleksikon

Børnevaccinationsprogram - midlertidig ændring

Rejsevaccination

Kvinde med kuffert

Se SSI´s anbefalinger til vaccination og malariaforebyggelse ved rejser til udlandet.