Hepatitis C

Inkubationstiden for hepatitis C er fra to uger til seks måneder efter smitte. Hos de fleste er den akutte infektion uden sygdomstegn, men knap 25 % får symptomer på leverbetændelse, såsom feber, træthed, kvalme, smerter i maven, gulsot med mørkfarvet urin og lys afføring. Akut leversvigt ses meget sjældent.

Ca. 2/3 af de smittede udvikler kronisk infektion, og ca. halvdelen vil efter 20 til 30 år få senfølger i form af kronisk leverbetændelse med leverskade og skrumpelever. Få procent udvikler leverkræft, hvis sygdommen ikke behandles.

Spontan helbredelse forekommer hos ca. 15 % af de inficerede og ses hos ca. 50 % af de personer, som har haft akutte symptomer på leverbetændelse i løbet af de første 6 måneder. Ved kronisk infektion er spontan helbredelse meget sjælden.

Ved helbredelse er beskyttelse ikke livslang og gentaget infektion med ny HCV kan forekomme.

Undertiden er kronisk HCV-infektion forbundet med autoimmune tilstande som lichen planus, en hud-forandring med små blårøde papler (nubret udslæt) på håndled og ankelled evt. med involvering af slimhinder eller organforandringer som immunologisk kronisk nyresygdom, kaldet glomerulonefritis eller vasculitis; en tilstand med betændelse i blodkar og sjældent hjernebeskadigelse. Hos de fleste viser kronisk HCV-infektion sig dog først flere årtier efter smitte, når der udvikles kronisk leverbetændelse med leverskader.

Hepatitis C skyldes infektion med hepatitis C-virus. HCV inddeles i 7 genotyper, hvoraf 1 og 3 er hyppigst i Danmark. Genotypen har betydning for valg af medicinsk behandling.

HCV smitter overvejende via blod. I Danmark er det overvejende i.v. stofbrugere, der har den højeste forekomst af HCV. Smitte opstår, når der deles værktøj som fx sprøjter, kanyler, kogekar og snifferør.

HCV-smitte kan endvidere ske ved seksuel kontakt, men med langt mindre risiko. Blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), ses sygdommen med tiltagende hyppighed i de vestlige lande. Det er næsten udelukkende HIV-positive MSM, som får HCV-infektion. Formentlig drejer det sig ikke om seksuel smitte i gængs forstand, men snarere smitte via seksuelle praktikker, hvor der via fx slimhinderifter overføres inficeret blod fra en part til en anden. Hvorfor HIV-negative MSM, der dyrker samme seksuelle praktikker som HIV-positive, ikke har samme risiko for HCV er endnu ikke forklaret.

Smitterisiko ved tatovering er lille.

Smitte fra mor til barn kan opstå ved fødslen, men det sker kun i få procent af fødsler hos kvinder med påvist HCV.

Erhvervsmæssig smitte, hvor sundhedspersonale udsættes for mulig smitte via kontakt med inficeret blod, fx ved stikuheld, er meget lille. Hos hospitalspersonale i Danmark er der ikke set en øget forekomst af HCV-infektion.

Screening af donorblod blev indført i 1991. Individer, der har modtaget blod og organer før indførelsen af screening, har en øget risiko for HCV-infektion. Hæmofilipatienter, som har modtaget faktorpræparater før effektiv varmebehandling i 1984, har ligeledes en øget risiko for HCV-infektion.

I USA og flere europæiske lande føres der kampagner for at få personer fra tiden, hvor forekomsten af hepatitis C var højere (dvs. personer født mellem 1945 og 1965) til at lade sig teste for HCV, idet forekomsten af uerkendt HCV er størst i denne gruppe. Dette er ikke fundet relevant i Danmark, hvor forekomsten blandt danskere, der ikke har været stofbrugere, er ganske lav.

Smitte med HCV blandt stofbrugere kan begrænses gennem anvendelse af engangskanyler og engangssprøjter. Snifferør bør kun anvendes af én person, og andet værktøj, der anvendes til stofbrug, bør ikke deles.

Seksuel overførsel af HCV undgås med konsekvent brug af kondom. Det anbefales, at MSM beskytter sig mod HCV ved altid at bruge kondom og skifte kondom ved flere partnere. Dette gælder i særdeleshed for HIV-positive MSM, der har en særlig risiko for HCV-infektion. 

Smitte gennem blod og blodprodukter forebygges ved screening af donorblod og varmebehandling af faktorpræparater.

Ved potentiel udsættelse for smitte tages der blodprøver løbende for at vurdere, om personen udvikler HCV-infektion med henblik på tidlig effektiv behandling. Herudover bør stofbrugere tilbydes HCV-undersøgelse minimum én gang årligt. HIV-positive MSM anbefales rutinemæssig undersøgelse for HCV ved specialafdeling. Der findes ikke en vaccine endnu, men der forskes i at udvikle hepatitis C-vacciner.

Der er kommet nye og revulotionerende effektive lægemidler –de såkaldte direkte aktive antivirale lægemidler – målrettet behandling af kronisk HCV-infektion, som faktisk helbreder 90-100 %. Formålet med den medicinske behandling er at helbrede infektionen og dermed mindske risiko for efterfølgende udvikling af skrumpelever og senere evt. leverkræft.

Ved akut HCV, som ikke spontant helbredes inden for 3 måneder og for kronisk HCV-infektion, findes der effektiv kombinationsbehandling af 2-6 måneders varighed. Behandlingen udføres på en afdeling med specialfunktion. Indikation for behandling er påvist HCV RNA (PCR) og tegn på betydende leverskade som fibrose undersøgt ved fibroscan evt. leverbiopsi eller senfølger til leversygdom.

Valg af behandlingen afhænger af genotypen. Kombinationsbehandling med sofosbuvir, et andet lægemiddel som simeprevir, daclatasvir eller ledipasvir evt. med ribavirin eller kombinationspræparaterne grazoprevir/elbasvir eller sofosbuvir/velpatasvir kan anvendes ved genotype 1 og 4. Ved genotype 2 kan der nøjes med to antivirale lægemidler, sofosbuvir og rabavirin, eller kombinationen sofosubuvir/velpatasvir. Genotype 3 kan behandles med kombinationen sofosbuvir, daclatasvir, med ribavirin eller kombinationen sofosbuvir/velpatasvir. Flerstofsbehandlinger med ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, med ribavirin ved genotype 4 og tillagt dasabuvir til regimet ved genotype 1 har ligeledes vist høj behandlingseffekt. Genotype 5 og 6 kan behandles med kombinationerne sofosbuvir og enten daclatasvir, ledispasvir eller velpatasvir.

Behandlingsvarigheden kan ved behov forlænges ved fx tilstedeværelsen af skrumpelever eller andre komplikationer.

Meldepligt

Hepatitis C (akut som kronisk) er anmeldelsespligtig og skal anmeldes via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2).

Diagnostik

HCV diagnosticeres ved at kombinere sygehistorie, levertal og kliniske fund med påvisning af HCV (HCV RNA) og anti-HCV-antistoffer i blod. Anti-HCV-antistoffer skelner ikke mellem akut og kronisk sygdom eller overstået infektion. Ved første påviste resultat for HCV-antistof, udføres konfirmatorisk test. HCV RNA findes både ved akut og kronisk sygdom. Alle med påvist HCV-infektion skal vurderes på afdeling med specialfunktion med henblik på medicinsk behandling.

HCV-genotype anvendes til at bestemme valg af medicinsk behandling.

Akut HCV-infektion

Ved akut infektion kan HCV RNA påvises efter få dage og op til 8 uger efter smitte og vedvarer hos de fleste. Anti-HCV-antistof kan først påvises efter 4 til 12 uger. Det anbefales, at der tages anti-HCV-antistof og HCV RNA ved udredning af akut infektion. Se tabel 1 "Diagnostik af HVC-infektion".

Kronisk HCV-infektion

Kronisk HCV-infektion defineres ved, at HCV RNA kan påvises i blodet i mere end 6 måneder (akut infektion varer sjældent mere end 6 måneder, hvor HCV RNA fortsat kan påvises, men ikke altid er udtryk for kronisk infektion). Det anbefales, at der tages anti-HCV. Hvis antistof påvises, anbefales det, at der tages HCV RNA ved mistanke om kronisk infektion. Hos en immunkompromitteret kan HCV RNA påvises, men ikke altid anti-HCV-antistof. Se tabel 1 "Diagnostik af HCV-infektion".

Overstået infektion

Overstået infektion uden behandling ses hos ca. 15 % under 6 måneder efter akut infektion og meget sjældent ved kronisk infektion. Ved overstået infektion kan der måles anti-HCV-antistof, men HCV RNA bliver negativ. Anti-HCV-antistof kan ses at forsvinde med tiden.

Behandlingseffekt

Kvantitativ HCV RNA anvendes til at monitorere behandlingseffekt. Personer uden skrumpelever, hvor HCV RNA forbliver negativ 3 måneder efter overstået behandling, er helbredt for hepatitis C og kan afsluttes efter et år.

Potentiel eksposition

Ved potentiel eksposition fx stikuheld tages anti-HCV-antistof på dag 0 og herefter tages HCV RNA efter 1 og 3 måneder og anti-HCV-antistof tages efter 3-6 måneder. Ved påvist anti-HCV-antistof suppleres med HCV RNA. Børn født af kvinder med kendt HCV bør undersøges for HCV RNA ved 6 til 12 måneder.

Tabel 1. Diagnostik af HCV-infektion

Se en pdf-udgave af tabellen.

Anti: antistof
1) Meget sjældent kan HCV RNA-viræmi være intermitterende eller være under detektionsgrænsen.
2) Kronisk hepatitis C er defineret ved tilstedeværelsen af HCV RNA i blod i mere end 6 måneder (akut infektion varer sjældent mere end 6 måneder, hvor HCV RNA fortsat kan påvises, men ikke altid er udtryk for kronisk infektion). 
3) Ved immunkompromitteret (fx HIV-inficeret med lavt immunforsvar eller dialysepatienter) kan anti-HCV-antistof ikke påvises eller kan give et inkonklusivt svar.
4) Ved behandlingseffekt tages HCV RNA 3 og 6 måneder efter behandlingen er ophørt.

Ved mistanke om akut infektion bør andre årsager til hepatitis udelukkes, såsom hepatitis A (HAV) (HAV RNA, HAV-antistof), hepatitis B (HBV) og hepatitis E (HEV). Ved fund af HCV-infektion anbefales det, at der undersøges for co-infektion med HIV (HIV-1+2 antistof og antigen screeningstest) samt andre co-morbiditeter, fx leversygdom osv. som kan påvirke sygdomsforløbet.

Links

Vejledning om HIV (human immundefekt virus), hepatitis B- og C-virus. Sundhedsstyrelsen. 2013.