Uge 4 - 2014

Tuberkulose 2012
Europæisk uddannelse til felt-epidemiolog (EPIET) eller felt-mikrobiolog (EUPHEM)
Erratum

Tuberkulose 2012

I 2012 blev anmeldt i alt 388 tilfælde af tuberkulose (TB), 130 (34 %) hos personer af dansk herkomst og 258 (66 %) blandt indvandrere eller efterkommere heraf. Den samlede incidens var 6,9 pr. 100.000.

M/K-ratio var 2,4 for danskere og 1,7 for indvandrere. Medianalder var 50 år (spændvidde 1-90) for danskere og 39 år (spændvidde 0-80) for indvandrere. Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.

EPI-NYT uge 4 - 2014 tabel 1
 
De højeste incidenser var som tidligere i København by og – omegn, hvor 37 % af alle tilfælde blev påvist.

Da Regionerne blev dannet i 2007, erstattede ”landsdele” de tidligere ”amter” ved subnationale opgørelser i EPI-NYT, og det var ikke, som tidligere, muligt at foretage direkte sammenligninger bagud i tid på subnationalt niveau, EPI-NYT 49/07. Nu har Regionerne eksisteret så længe, at den aktuelle TB-forekomst på landsdelsniveau kan sammenlignes med de foregående fem år. Det gennemsnitlige antal anmeldte tilfælde og gennemsnitlige incidenser pr. 100.000 for perioden 2007 til 2011, fordelt på landsdele og herkomst, fremgår af tabel 2.

EPI-NYT uge 4 - 2014 tabel 2
 

Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 3.

EPI-NYT uge 4 - 2014 tabel 3
 
I alt 43 (11 %) patienter blev anmeldt med recidiv, heraf var 15 grønlændere, 13 danskere, fem somaliere, to pakistanere, og én fra hhv. Etiopien, Indien, Serbien, Nepal, Sri Lanka, Myanmar, Irak og et ukendt østafrikansk land.
For 43 patienter (11 %), 21 danskere og 22 indvandrere, forelå oplysning om hjemløshed og/eller misbrug. Denne risikofaktor skønnes underrapporteret i anmeldelserne.

Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå i følge anmeldelserne i 10 (2,6 %) tilfælde, hos én dansker og ni indvandrere.

Siden 2007 har Afdeling for Infektionsepidemiologi systematisk indhentet supplerende oplysninger om, hvorvidt patienter anmeldt med TB var hiv-testet og resultatet af testen, EPI-NYT 50/12. For 2012 er disse oplysninger aktuelt tilgængelige for 213 af 388 patienter. Af disse var 178 hiv-negative, 19 var ikke testet og 11 var hiv-positive.

Smitteland og etnicitet

På baggrund af anmeldelserne var i alt 190 (49 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 120 af dansk herkomst og ti andengenerationsindvandrere født i Danmark. I alt 60 (23 %) indvandrere var formodet smittet i Danmark, heraf var 38 fra Grønland, tre fra Somalia og de resterende 19 tilfælde fra 11 forskellige lande.
For ti etniske danskere smittet udenfor Danmark var smitteland ukendt for de ni, og én var smittet i Congo. I alt 171 (66 %) indvandrere var formodet smittet i oprindelseslandet, heraf 31 grønlændere, 15 somaliere, 10 filippinere, otte pakistanere, otte indere, syv rumænere, seks nepalesere, fem fra Sri Lanka, fire tyrkere og fire fra Myanmar. Yderligere 83 indvandrere var smittet i 40 forskellige oprindelseslande. I alt 17 indvandrere havde ukendt smitteland.

TB blandt grønlændere i Danmark

Den stigning i TB blandt grønlændere i Danmark, som er observeret siden 2009, EPI-NYT 50/10, 50/11 og 50/12, fortsatte i 2012, hvor der blev anmeldt i alt 76 grønlændere med TB, heraf 15 (20 %) med recidiv. Grønlændere i Danmark udgjorde dermed fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst end dansk (29 %), og incidensen blandt grønlændere i Danmark var ca. 500/100.000. Til sammenligning var TB-incidensen i Grønland i gennemsnit 132/100.000 i perioden 2006-2010.
For 16 (22 %) blev oplyst om hjemløshed og/eller misbrug. I alt 32 var anmeldt fra København by, 11 fra Nordjylland, ti fra Sydjylland, ti fra Fyn, fem fra Østjylland og ét tilfælde fra hver af de øvrige landsdele, fraset Bornholm. For tre tilfælde var landsdel ukendt.

TB blandt børn

Der blev anmeldt 18 tilfælde af TB hos børn under 15 år, heraf var 11 under fem år. Ni af børnene var danske; alle var smittet i Danmark. Af de ni indvandrerbørn var fire formodet smittet i Danmark og de resterende fem i forældrenes oprindelsesland.
I alt ti børn var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem, som havde haft TB inden for de sidste 3 år. To indvandrerbørn og to danske børn var smittet ved kontakt til person uden for husstanden, der havde haft TB for mindre end 3 år siden, mens smittekilden hos fire børn var ukendt.
I alt 15 (83 %) børn, otte danske og syv indvandrerbørn, havde lunge-TB. Ét dansk barn havde både lunge-TB og TB-meningitis. To udenlandske børn havde TB-meningitis, mens to indvandrerbørn havde TB uden oplyst lokalisation.

Erhvervssmitte

I alt tretten personer var ifølge anmeldelsen formodet smittet på arbejdet. Otte havde positiv dyrkning, hvor resultater af bakterietypning (MIRU-VNTR) eventuelt ville kunne bidrage til at afklare sandsynlighed for erhvervssmitte.
En dansker med smitsom lunge-TB var angivet smittet som ansat i en social institution. MIRU-typning viste 112 patienter i samme smittekæde (cluster), heraf en borger som var tilknyttet den samme sociale institution som den ansatte. Borgeren havde haft smitsom lunge-TB, og erhvervssmitte var mulig.

En dansker med smitsom lunge-TB arbejdede på et hospital som social- og sundhedsassistent. Der var to andre patienter i samme cluster (MIRU-type 10280-78), heraf en patient der var udpeget som mulig smittekilde, og som havde haft smitsom lunge-TB. Erhvervssmitte var derfor sandsynlig.

En dansker med smitsom lunge-TB arbejdede også på et hospital som social- og sundhedsassistent. Patientens TB-stamme var unik. Erhvervssmitte kunne derfor ikke sandsynliggøres.

En dansker med smitsom lunge-TB arbejdede som lægesekretær i en lægepraksis. Der var fem andre patienter med samme MIRU-type (1609-15), heraf en patient der var udpeget som mulig smittekilde, og som havde haft smitsom lunge-TB. Erhvervssmitte var derfor sandsynlig.

En dansker med smitsom lunge-TB havde arbejdet som sygeplejerske på en lungemedicinsk afd. MIRU-typning viste smittekæde 91-215. Clusteret indeholder 31 patienter, hvilket sandsynliggør smitte i Danmark. Erhvervssmitte kunne ikke sandsynliggøres.

En grønlænder med smitsom lungetuberkulose, indvandret i 2012, arbejdede på et fragtskib. MIRU-typning viste smittekæde 1121-51. Der var 114 patienter i clusteret, heraf mange grønlændere, hvilket sandsynliggør smitte i Grønland. Erhvervssmitte kunne ikke sandsynliggøres.

En dansker med lymfeknude-TB, som arbejdede på en skole for voksne, havde mulig erhvervsmæssig kontakt med elever i skolen. MIRU-typning viste smittekæde cluster 2. Ultimo 2012 var der omkring 870 patienter i clusteret. Erhvervssmitte kunne ikke sandsynliggøres.

En dansk statsborger født i udlandet med smitsom lunge-TB arbejdede på et fragtskib. MIRU-typning viste smittekæde cluster 2. På grund af det store antal patienter i clusteret og manglende epidemiologiske oplysninger om en konkret smittekilde, kunne erhvervssmitte ikke sandsynliggøres.

Yderligere fem danskere var angivne som erhvervssmittede. Da dyrkning ikke blev udført eller var negativ, og der ikke var oplysninger om konkret smittekilde, kunne erhvervssmitte hverken be- eller afkræftes.

Mikrobiologisk diagnostik

I 2012 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 300 af 388 (77 %) anmeldte tilfælde, heraf 93 af 130 (72 %) tilfælde blandt danskere og 207 af 258 (80 %) tilfælde blandt indvandrere. Der var ét M. africanum tilfælde, fundet hos en indvandrer fra Nigeria. Resten (299) havde sygdom forårsaget af klassisk M. tuberculosis. Blandt 20 (22 %) af de 88 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde 19 tilfælde en positiv PCR, og ét tilfælde havde en positiv mikroskopi. For fire af de 19 PCR-positive tilfælde var diagnosen stillet på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor der ikke var dyrket. De øvrige 15 PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 302 (78 %) bekræftede tilfælde, 19 (5 %) sandsynlige tilfælde og 67 (17 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 304 anmeldte tilfælde af lunge TB (+/- anden lokalisation) var 242 (80 %) dyrkningsverificerede, heraf 86 af 119 (72 %) blandt danskere og 156 af 185 (84 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 86 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 50 (58 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 50 % (78 af 156).

Blandt alle 242 med dyrkningsverificeret lunge-TB var 165 (68 %) undersøgt med PCR, og heraf var 127 (77 %) positive.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for alle 300 dyrkningsverificerede tilfælde.
I alt 261 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 84 danskere og 177 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos ni (3 %) patienter, heraf fem danskere og fire indvandrere. Der blev påvist ét tilfælde af multiresistent (MDR) TB, hvorved forstås resistens overfor de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. MDR-tilfældet blev påvist hos en indvandrer fra Rusland med ”ikke-smitsom” tarm- og kirteltuberkulose. Patientens bakterieisolat var desuden resistent overfor ethambutol, streptomycin, pyrazinamid, rifabutin og ethionamid. Der var ikke andre patienter i Danmark med samme bakterietype (ved MIRU-VNTR), hvorfor patienten antages smittet i oprindelseslandet.

For 39 patienter med positiv dyrkning var der oplysning om tidligere TB, heraf ni danskere og 30 indvandrere. Ingen af disse patienter fik påvist resistens.

Kommentar

Efter en årrække med et fald i det totale antal årligt anmeldte TB-tilfælde, har forekomsten været stigende siden 2009, EPI-NYT 50/12.

Den samlede incidens i 2012 (6,9 pr. 100.000) var således højere end gennemsnittet for de fem foregående år (6,5 pr. 100.000), tabel 1 og 2. Stigningen var primært forårsaget af øget forekomst af TB blandt indvandrere, og især blandt grønlændere, mens forekomsten blandt personer af dansk herkomst var uændret (2,6 pr. 100.000).

Blandt grønlændere anmeldt med TB var én ud af fem anmeldt mindst én gang tidligere med TB, hvilket indikerer, at denne befolkningsgruppe er i særlig risiko for smitte eller reaktivering af infektionen.

På trods af den usikkerhed der er ved vurderingen af formodet smitteland, er det bekymrende, at en stigende andel TB-patienter skønnes smittet i Danmark, 49 % i 2012 mod 41 % i både 2010 og 2011. Herudover viser systematisk typning af bakterier fra dyrkningspositive TB-patienter fra og med 1992, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), blev ved med at vokse også i 2012. C2/1112-15 er nu uden sammenligning landets og skandinaviens største smittekæde. I 1992 var der i alt fem C2/1112-15 tilfælde. Der påvises nu 60-70 tilfælde årligt i denne smittekæde, og der er registreret mere end 860 tilfælde fra og med 1992. De første ca. 10 år var det altovervejende patienter af dansk herkomst, men der ses nu i tiltagende grad grønlændere bosiddende i Danmark samt enkelte andre indvandrere i C2/1112-15 smittekæden, figur 1.

EPI-NYT uge 4 - 2014 figur 1
 
Ydermere har smittekæden bredt sig til Grønland. Mange af patienterne i C2/1112-15 er danske og grønlandske mænd, som har en overhyppighed af misbrug og sociale problemer. Det antages, at de er sene til at henvende sig til sundhedsvæsenet. Den sene diagnostik medfører, at mange af disse TB-patienter når at smitte andre, før behandling påbegyndes. Det er især den manglende afbrydelse af denne smittekæde, som er med til at vedligeholde TB-forekomsten i Danmark.

I 1990 havde Danmark, Norge og Sverige en forekomst af tuberkulose på 3,5/100.000 beboere. Siden da er incidensen af tuberkulose blandt etniske danskere i Danmark faldet til 2,6 pr. 100.000 i 2012, imens den tilsvarende incidens for Norge og Sverige er faldet til < 1 pr. 100.000. Dette indikerer, at tuberkulosekontrollen ikke er lige så effektiv i Danmark som i de andre skandinaviske lande.

En TB-incidens blandt grønlændere i Danmark på ca. 500/100.000, og fortsat vækst af C2/1112-15-smittekæden viser, at der er behov for øget opmærksomhed på TB-kontrol i DK, herunder en særlig indsats i TB-risikomiljøer. I 2012 og 2013 blev fx gennemført et initiativ med screening med mikroskopi og dyrkning af ekspektorat fra personer i TB-risikomiljøer i københavns- og århusområdet, EPI-NYT 12/13. Der bør altid foretages smitteopsporing og miljøundersøgelser i henhold til retningslinjerne beskrevet i det nationale TB-program, som kan læses på www.ssi.dk.

Derudover er Sundhedsstyrelsen aktuelt ved at revidere sin vejledning fra 1996 om forholdsregler ved optræden af tuberkulose.
Danmark har stort set været forskånet for de alvorlige former for resistent tuberkulose, også i 2012, hvor en enkelt patient havde multiresistent (MDR) TB. I 2013 blev imidlertid påvist det første tilfælde af ekstensivt resistent tuberkulose (XDR-TB), dvs. resistens overfor rifampicin og isoniazid samt fluorquinolon og mindst ét af stofferne amikacin, kanamycin og capreomycin. Patienten var asylansøger fra en tidligere sovjetrussisk republik. Der var mange syrefaste stave i ekspektorat-prøver, og patienten var derfor smitsom.

MDR-TB er hyppig mange steder i Østeuropa. Der er især øget risiko for MDR- og XDR-TB blandt patienter, der tidligere er behandlet for TB. Prøver fra patienter med øget risiko for resistent TB kan undersøges hurtigt med PCR-baseret resistensbestemmelse for isoniazid og rifampicin.
(E. Svensson, Nationalt Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier, C.H. Suppli, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Europæisk uddannelse til felt-epidemiolog (EPIET) eller felt-mikrobiolog (EUPHEM)

Det er igen muligt at søge optagelse på den toårige europæiske uddannelse til felt-epidemiolog EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology Training). Under uddannelsen opnår man færdigheder inden for overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Uddannelsen foregår under to års udstationering i et andet europæisk land. Man forventes at have relevant uddannelse, tidligere erfaring inden for folkesundhed samt interesse for feltepidemiologi.

Det er også muligt at søge optagelse på et tilsvarende toårigt europæisk uddannelsesprogram for mikrobiologer, EUPHEM (European Public Health Microbiology Training). Uddannelsen foregår også under to års udstationering i et andet europæisk land. Under uddannelsen opnås færdighed i at udføre selvstændige laboratorieopgaver i forbindelse med overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og –håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Man forventes at have nogen arbejdserfaring inden for mikrobiologi, have en ph.d.-grad og interesse for feltepidemiologi.
Begge uddannelser udbydes af Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -Kontrol (ECDC) og starter med deltagelse i et fælles 3-ugers introduktionskursus medio september 2014. Det drejer sig om "on-the-job-training", dvs., at man vil blive aflønnet under uddannelsen.

Ansøgere til EPIET (12 pladser) og EUPHEM (4 pladser) skal være statsborgere i EU, Island, Liechtenstein eller Norge og have gode engelskkundskaber. Der er ansøgningsfrist d. 2. februar 2014.
Yderligere oplysninger kan fås på www.ecdc.europa.eu eller ved henvendelse til overlæge Kåre Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi (EPIET) eller overlæge Robert Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol (EUPHEM). 
(Statens Serum Institut).

Erratum

I sidste uges EPI-NYT (3/14) var der desværre en fejl i figur 1. I øverste boks til højre var for 3. Infanrix hexa® anført kode 8552. Den korrekte kode er 8352. Redaktionen beklager fejlen.
(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

22. januar 2014