ESBL producerende Enterobakterier (Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae)

Extended Spectrum Beta Lactamase, 3. generations cefalosporinresistens

Bakterier kan beskytte sig mod antibiotika ved at udvikle modstandsdygtighed (resistens) fx. ved at udskille enzymer, der nedbryder penicillin. Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer som kan nedbryde en lang række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes flere hundrede forskellige varianter af ESBL.

ESBL findes i en række forskellige bakterier, men fortrinsvis Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae som begge findes i både menneskers og dyrs tarmflora.

ESBL er ofte placeret på mobile elementer (plasmider). De kan derfor overføres mellem forskellige bakterieisolater og derved let spredes.

ESBL-producerende bakterier giver de samme symptomer som bakterier uden denne resistensmekanisme.

Forekomst af E. coli og K. pneumoniae i tarmen giver som regel ikke symptomer (bærertilstand). Det er hovedsagelig, når bakterierne spredes til andre steder i kroppen, fx. blæren eller blodet, at de giver anledning til symptomer. Men bærertilstand er en risikofaktor for senere klinisk infektion med samme ESBL-producerende bakterie.

E. coli er den hyppigste årsag til blærebetændelse samt nyrebækkenbetændelse hos mennesker. Specielt hos svækkede patienter kan infektionen spredes til blodet og give bakteriæmi. E. coli kan herudover forårsage en lang række andre infektioner, men disse er mindre hyppige og ses specielt hos svækkede patienter.

K. pneumoniae giver samme type infektioner som E. coli, men i færre antal og ses specielt hos svækkede personer.

Forekomsten af bakterier med ESBL varierer meget på europæisk og på verdensplan. I Danmark har vi indtil for få år siden haft en meget lav forekomst af ESBL producerende Enterobakterier (E. coli og K. pneumoniae). Overvågning af isolater fra urin og blod viser imidlertid at forekomsten i Danmark er stigende både i E. coli og K. pneumoniae. [EPI-NYT 15/2010].

Forekomsten af cefalosporinresistente (som er en markør for ESBL) K. pneumoniae fra blodforgiftninger i Danmark er nu på samme niveau som i en lang række mellemeuropæiske lan-de og med væsentlig højere forekomst end i de øvrige nordiske lande (EARS-Net). Også for E. coli er forekomsten steget, dog ikke til samme høje niveau som for K. pneumoniae, men betydelig højere end i de øvrige Nordiske lande.

Både i Danmark samt i udlandet viser karakterisering, at ESBL i K. pneumoniae især er knyttet til smittespredning på hospitaler af enkelte stammer (klonal smittespredning). I modsætning hertil er ESBL-producerende E. coli meget forskellige og findes også hos personer, der ikke har været hospitaliserede. Der er tiltagende evidens for at ESBL producerende E. coli kan erhverves via fødevarer specielt i forbindelse med rejse til udlandet. Nye svenske undersøgelser har således vist at op til 30 % af patienter, der vender hjem fra udlandsrejse har ESBL producerende bakterier i tarmen lige efter hjemkomsten (Tham SJID, 2010, Tängdén, AAC, 2010).

I Danmark overvåger SSI i samarbejde med de klinisk mikrobiologiske afdelinger forekomsten af cefalosporinresistente bakterier (som er en markør for ESBL i bloddyrkninger). Data rapporteres i den årlige DANMAP-rapport samt rapporteres til det europæiske overvågningsprogam, EARS-Net ved  European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Der er ikke anmeldelsespligt for ESBL-producerende bakterier i Danmark.

Som nævnt findes både E. coli og K. pneumoniae  i tarmen hos mennesker og dyr.
Smittevejen er, som for andre tarmbakterier, via den fæko-orale rute.  De kan også smitte via direkte og indirekte kontakt.
Det er muligt at være bærer af ESBL-producerende bakterier i tarmen, uden at man er eller bliver syg af dem. Der kan ske person-til-person-smitte blandt patienter samt mellem familiemedlemmer, også selv om man ikke kun er bærer af bakterierne.

Som følge af resistensmekanismen vil ESBL-producerende E. coli og K. pneumoniae lettere spredes i omgivelser, hvor der anvendes meget antibiotika fx. på hospitaler.

ESBL-producerende bakterier påvises ved resistensbestemmelse. Typen af det enkelte ESBL-enzym bestemmes ved PCR og sekventering af de tilsvarende ESBL-gener.
ESBL-producerende bakterier er ofte resistente overfor andre grupper af antibiotika, derfor anbefales det, at formodede ESBL-producerence bakterier undersøges med udvidet resistensbestemmelse på en klinisk mikrobiologisk afdeling.

ESBL-producerende bakterier er ud over at være resistente over for de fleste penicilliner og cephalosporiner ofte også resistente over for andre antibiotika fx. aminoglykosider (gen-tamicin) og fluorkinoloner (ciprofloxacin). Behandlingsmulighederne kan derfor være begrænset til carbapenemer.
Der har dog været enkelte tilfælde af ESBL-producerende bakterier i Danmark, der også var carbapenemresistente.

Da ESBL-producerende bakterier smitter via direkte og indirekte kontakt, er håndhygiejne den vigtigste enkeltstående faktor til forebyggelse af smittespredning.

På sygehuse og plejehjem forebygges smittespredning især ved overholdelse af de generelle hygiejniske retningslinjer. Ved direkte patientkontakt anbefales det, at personalet anvender plastforklæde/overtrækskittel og handsker samt opretholder en god håndhygiejne. Der findes ikke nationale infektionshygiejniske retningslinjer for forebyggelse af smitte med ESBL-producerende bakterier. Regionalt følges anbefalinger udarbejdet af de enkelte infektions-hygiejniske enheder. Da der er forskel på anbefalinger vedrørende isolation af disse patienter i de forskellige regioner, henvises hertil. Ved udbrud anbefales altid ene-stue/kohorteisolation og hyppig rengøring/desinfektion af toilet, bad og kontaktpunkter.

På SSI forskes der i:

• Typning af bakteriestammer og deres resistensgener fra dyr, fødevarer og mennesker.
• Undersøgelse af plasmider med resistensgener.
• Undersøgelser af forskellige antibiotikas evner til at fremme bærertilstand af ESBL i tarmen.