TBE (Tick Borne Encephalitis)
TBE, også kaldet centraleuropæisk hjernebetændelse, skyldes en virus fra familien af flavivirus. TBE-virus overføres til mennesker via bid fra skovflåter.
TBE-virus forekommer udbredt i Skandinavien, Baltikum, Rusland og Sibirien, på Balkan, i visse dele af Tyskland og Østrig.
Kort over forekomsten af sygdom på subnationalt niveau, for de lande hvor disse data er tilgængelige.
I Danmark har de fleste tilfælde været forbundet med ophold på Bornholm, hvor TBE-virus og sygdommen har forekommet i over 50 år, men siden 2018 er der også forekommet tilfælde uden for Bornholm, især i Tisvilde Hegn og enkelte andre steder i Nordsjælland, se nedenfor.
TBE forekommer i såkaldte mikrofoci, som er små afgrænsede områder, fx en eng eller lysning ved et vandløb hvor dyr drikker. Dette i modsætning til Borrelia, som kan findes i flåter i en hel skov.
Selvom TBE-virus kun er påvist i flåter ved to foci omkring Tisvilde naturlegeplads, EPI-NYT 25/2020 og Annual-Report-on-Zoonoses-in-Denmark-2021.pdf, tyder de nyeste rapporterede TBE-tilfælde på, at virus fra 2020 til 2022 kan være blevet spredt til flere forskellige lokaliteter i Nordsjælland, men det skal understreges, at antallet der findes smittede fortsat er meget lavt. En udbredt hjorteforekomst og varmere temperaturer kan medvirke til en evt. spredning. Der er også set stigning i det nærliggende Skåne med 20 tilfælde i 2021 og 12 tilfælde i 2022. I Sverige, hvor sygdommen er mere udbredt diskuteres bl.a. ændringer i klima og social adfærd blandt mennesker med mere færden i skov og krat, samt stigning i bestanden af gnavere og rådyr som nogle af årsagerne. I Sverige er der i 2022 i alt anmeldt 465 tilfælde, hvilket giver en incidens på 4,62 pr. 100.000 indbyggere.
Der bliver registreret få tilfælde af TBE om året på Bornholm. I blodprøver fra bornholmske skovarbejdere har man påvist antistoffer mod TBE-virus hos 20 % (EPI-NYT 17/2001). Tilstedeværelsen af antistoffer viser, at disse skovarbejdere på et eller andet tidspunkt har været smittet, men mange af dem har ingen erindring om at have været syge.
I 2020 blev påvist i alt fem TBE-tilfælde med formodet smitte i Danmark: tre i Tisvilde Hegn, ét på Lolland-Falster og ét på Bornholm, se EPI-NYT 34-35/2020 hvor de fire af tilfældene er beskrevet i detaljer.
I 2021 blev syv TBE-tilfælde smittet i Danmark, og alle på nær én formodes at være smittet forskellige steder i Nordsjælland.
I 2022 blev der diagnosticeret 14 TBE-tilfælde, hvoraf de fem var smittet i Danmark, heraf fire i Nordsjælland og ét på Bornholm. Alle er undersøgt med serologi og/eller PCR. I et enkelt tilfælde er det lykkedes at finde TBE-virus ved PCR-undersøgelse af blodet. Dette ses sjældent, da virus kun er til stede i blodet i to-ti dage, som oftest er i fasen med feber og influenzalignende symptomer, før man udvikler symptomer fra centralnervesystemet. For yderligere information, se EPI-NYT 23/2023.
Flåterne findes især fra maj til oktober med højsæson for at blive smittet fra juli til september.
Synonymer: Centraleuropæisk hjernebetændelse, Früh-Sommer-Meningo-Encephalitis (FSME), Østeuropæisk hjernebetændelse.
Spørgsmål og svar om TBE
Hvad skyldes TBE?
TBE (Tick-Borne Encephalitis, Centraleuropæisk hjernebetændelse) skyldes et virus, som kan give infektion i hjernen, hjernens hinder og nerverødder.
Hvordan bliver man smittet?
Den hyppigste smitte skyldes bid af flåter. I modsætning til for borrelia, hvor smitten først overføres efter ca. ét døgn, så kan smitte med TBE-virus ske inden for få minutter efter, at flåten har bidt en. Mere sjældent er der rapporteret smitte fra upasteuriserede mælkeprodukter.
Hvad er symptomerne på TBE?
TBE har normalt et tofaset sygdomsforløb. Efter en inkubationstid på 7-14 dage (efter et flåtbid) optræder et influenzalignende sygdomsbillede, der varer nogle få dage. Herefter vil ca. 2/3 af alle blive raske igen, mens cirka 1/3 vil udvikle tegn på hjernehinde- og/eller hjernebetændelse eller hjernehindebetændelse med involvering af nerverødderne. Dette sker efter et symptomfrit interval på få dage til tre uger. Infektionen forløber dog oftest helt ubemærket, eller den kan debutere med symptomer fra centralnervesystemet.
Hvor hyppig er sygdommen?
I Danmark påvises normalt kun meget få tilfælde årligt, og smitten er næsten altid erhvervet på Bornholm eller i udlandet. Der kan dog godt være flere smittede, da kun ca. 1/3 af alle får symptomer fra centralnervesystemet, og derfor undersøges for sygdommen.
Hvor er der risiko for TBE i Danmark?
I Danmark er der normalt kun risiko for TBE på Bornholm. Her har sygdommen været (endemisk) forekommende i mange år. Normalt påvises dog kun 0-4 tilfælde årligt. I 2008 og 2009 blev der påvist to tilfælde, som var smittet i Tokkekøb hegn, men det ser ud til, at der ikke længere er nogen risiko for smitte dér. I 2018 er der påvist TBE to steder i Danmark uden for Bornholm, i Fåborgområdet og i Syd-eller Østjylland, uden at smittestedet i Jylland kan nærmere bestemmes.
Hvor er der risiko for TBE i andre lande?
I andre lande findes TBE fx i det sydøstlige Sverige, i Sydtyskland, Østrig, Tjekkiet, Slovakiet og i de tre baltiske lande.
I hvilke naturområder skal man især være opmærksom på smitte?
Skov- eller engområder med tæt undervegetation og krat indebærer den største risiko for smitte. Højsæsonen for flåter er maj til oktober. Flåter søger føde, så snart temperaturen er omkring 5 °C.
Hvem er især i risiko for at blive smittet?
TBE ses især hos personer, som færdes jævnligt i naturen uden for stier, og mere sjældent blandt personer, der blot lejlighedsvis bruger naturen i (endemiske) områder, hvor der kan være en risiko for smitte.
Hvor hurtigt overføres smitten fra flåter?
I modsætning til for borrelia, hvor smitten først overføres efter ca. ét døgn, så kan smitte med TBE-virus ske inden for få minutter efter, at flåten har bidt en. Det er dog stadig vigtigt at fjerne flåten så hurtigt som muligt, da virusmængden har betydning for, hvor syg man bliver.
Hvem skal vaccineres i Danmark?
I Danmark er det fortsat kun personer med bopæl eller længerevarende/gentaget ophold på Bornholm, og som jævnligt færdes uden for stier i skov og krat, der kan overveje at blive vaccineret. Hvis der er tale om en adfærd med særlig stor smitterisiko, fx skovarbejde, jægere, eller hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport eller hobbyaktiviteter, kan vaccination også overvejes.
Efter de seneste fund af smittede på Fyn og i Jylland, skal man så vaccineres mod TBE, hvis man bor der?
Nej, TBE har formentlig været til stede hele tiden i disse områder, men i meget begrænsede lokaliteter (mikofoci), hvor mennesker normalt ikke kommer. I 2018 var forholdene for flåter meget gunstige, og der sås også flere tilfælde af TBE end normalt i andre europæiske lande.
Hvad gør man for at finde ud af, om der fortsat er en risiko på Fyn og i Jylland?
Man indsamler flåter til undersøgelse for TBE-virus. Dette kaldes ”flagging”. Risikoen for TBE kan dog være begrænset til en meget lille lokalitet, hvorfor det kan være svært at påvise inficerede flåter. Men det betyder så også, at risikoen for smitte er meget begrænset. Der vil blive udført ”flagging” i et afgrænset område omkring Fåborg. I Jylland er det p.t. ikke muligt at afgrænse smitteområdet.
Symptomer
Er man blevet smittet forløber infektionen asymptomatisk hos ca. 75%. Hos de resterende 25% som udvikler symptomer, vil sygdommen oftest manifestere sig i to faser. Efter en inkubationsperiode på 7-14 dage efter flåtbiddet indtræffer første fase med 2-7 dages ukarakteristiske, influenzalignende symptomer såsom feber, muskelømhed, træthed og hovedpine. Mellem en og to tredjedele vil, efter en symptomfri periode på mellem få dage og op til 3 uger, udvikle infektion i centralnervesystemet (hjernebetændelsen), med symptomer som ny feber, hovedpine, kramper, ensidige pareser, bevidsthedspåvirkning og personlighedsændringer.
Der findes ingen behandling mod TBE-virusinfektion. Omkring 1/3 af patienterne med CNS-symptomer kan udvikle årelange eller varige neurologiske skader i form af lammelser, høretab, tremor og/eller kognitiv dysfunktion som indlæringsvanskeligheder og paranoide vrangforestillinger.
Årsag
TBE skyldes en virus, der tilhører familien af flavivirus.
Smitteveje
TBE-virus overføres gennem bid fra skovflåter, som findes i skove og græsklædte vegetationer. Det forekommer i flerårige mikrofoci (små afgrænsede områder på størrelse med blot en busk eller en håndboldbane). Årsagen til den meget varierende og uens forekomst begrænset til mikrofoci er ikke klart belyst. Der kan derfor være stor forskel på risiko i forskellige områder inden for samme land.
TBE-virus kan også smitte via inficeret upasteuriseret gedemælk og -ost.
Virus findes hos rådyr og mus samt husdyr, fx katte, og kan overføres til skovflåter, når disse bider og suger dyrenes blod. Dernæst kan flåten ved et nyt bid overføre virus til mennesker. Smitte fra menneske til menneske sker ikke. TBE-virus overførslen ved flåtbid starter inden for få minutter fra flåtens spytkirtler og varer i timer, hvorfor flåten bør fjernes så hurtigt som muligt, straks den opdages.
Størst risiko for smitte har jægere og andre, der opholder sig meget i naturen i de bestemte områder, hvor TBE findes.
Forebyggelse
TBE kan forebygges ved vaccination af børn og voksne. Risikoen for at få symptomgivende CNS-infektionen stiger med alderen. Dette gælder særligt mænd over 50 år. Færdes man derfor jævnligt i et kendt risikoområde uden for stier i vegetation, hvor rådyr, og dermed koncentrationen af flåter med potentiel TBEV-smitte er høj, kan man overveje at lade sig vaccinere. Det kan fx være jægere, campere, svampesamlere, orienteringsløbere, skovarbejdere og sommerhusejere. Uden for Danmark er TBE-risikoområderne typisk Skandinavien med de Baltiske lande, og især de centrale dele af Europa, som Polen, Tyskland og Østrig. Se yderligere information.
Risikoen for flåtbid ved ture i skov og krat kan mindskes ved at bære støvler og lange bukser og ved brug af visse myggespraymidler, som har afskrækkende effekt på flåter (fx Autan, der indeholder Icaridin).
Endvidere bør man hyppigt se huden efter for flåter og børste disse af eller hurtigt fjerne dem med en pincet, flåtfjerner eller bare neglene fra én selv, børn og hunde. Hvis flåten har sat sig fast, fjernes den bedst ved at tage fat i flåten så tæt på huden som muligt, ved hovedet. Træk langsomt opad og pas på ikke at klemme eller knuse flåten imens. Hvis der bliver en smule af flåten siddende i huden, gør det ikke noget. Det vil blive afstødt i løbet af få dage. Hos børn er det vigtigt at se godt efter i hårbunden, hårgrænsen og bag ørene.
TBE-virus overføres på minutter, mens borreliabakterien overføres langsommere (over timer), så hurtig fjernelse af flåter er vigtig.
Behandling
Der findes ingen specifikke antivirale stoffer til behandling af infektionen. Dødeligheden er 1-2 %.
Særligt for sundhedsfagligt personale
Diagnostik
Prøve fra spinalvæske og blod sendes til et laboratorium til analyse (måling af TBE IgM-antistoffer og påvisning af TBE-virus). Da serum IgG-antistoffer mod andre flavivirus, fx efter vaccination mod gul feber, japansk hjernebetændelse eller tidligere infektion med Dengue, kan krydsreagere delvist, undersøges der også for anti-TBEV IgG-titerstigninger i to på hinanden følgende serumprøver samt evt. IgM anti-TBEV i spinalvæske. Specifikke antistoffer kan også konfirmeres ved virusneutralisationstest (efter aftale).
Meldepligt
TBE-hjernebetændelse har været en del af den europæiske overvågning siden 2012. I Danmark arbejdes der på at leve op til denne indberetningspligt.
Forskning
I Danmark søger flere projekter at undersøge for forekomsten af TBE i Danmark. På Statens Serum Institut har man bestemte genetiske koder for Danske TBE-isolater og samarbejder med europæiske partnere om forbedret diagnostik og overvågning af TBE.
Læs mere i Ugeskrift for Læger
Tick-borne infections in Denmark.
Clinical manifestations, diagnosis and treatment of Lyme borreliosis.
Diagnostiske undersøgelser
Tick-borne encephalitisvirus (RNA) (R-nr. 679)Tick-borne encephalitisvirus antistof (IgG, IgM) (R-nr. 227)