Hæmolytisk uræmisk syndrom

Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) er en alvorlig sygdomstilstand, der er karakteriseret ved akut nedsat nyrefunktion, fragmentering af de røde blodlegemer og fald i antallet af blodplader.

I de fleste tilfælde opstår HUS som en komplikation i forbindelse med en bakteriel mave-tarminfektion – ofte med blodig diarré. HUS ses især hos børn med visse typer af verocytotoksin/Shiga toksin producerende Escherichia coli (VTEC/STEC) infektion. Andre faktorer kan også medvirke til at udløse HUS, herunder infektion med visse virustyper og brug af visse typer af medicin.

Antallet af tilfælde af HUS ligger typisk mellem 2-7 om året, men har været oppe på 12-16 tilfælde i forbindelse med fødevarebårne udbrud med VTEC; se EPI-nyt 27-33, 2011; og EPI-nyt 45, 2012.

Se overvågningsdata for VTEC - HUS i Danmark.

Symptomer

Nedsat nyrefunktion med nedsat udskillelse af urin som kan føre til væskeophobning (ødemer). Desuden ses fragmentering af de røde blodlegemer og fald i blodpladetallet og dermed forstyrrelser i blodstørkningen (koagulationssystemet). Ved alvorlige tilfælde af HUS vil andre organer blive ramt, herunder nervesystemet, og der er betydelig risiko for død eller varige senfølger som fx nedsat nyrefunktion eller forhøjet blodtryk.

Årsag

Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) er i de fleste tilfælde følgevirkninger efter en bakteriel infektion med en HUS-associeret Verocytotoksin producerende E. coli (VTEC).

VTEC bakterier, som er særlige diarré fremkaldende E. coli bakterier, opdeles i HUS-associerede typer og ikke-HUS-associerede baseret på toksintyper og andre virulensfaktorer. Sandsynligheden for, at en infektion kompliceres med HUS er først og fremmest bestemt af denne virulensprofil. Traditionelt angives desuden bakteriens serotype (fx E. coli O157:H7). Det er kun nogle få VTEC typer, der især kan forårsage HUS.

Betydning af virulensprofil uddybes i det senere afsnit for sundhedsfaglige.

Ved HUS ødelægges epitelcellerne i nyrerne, og der opstår forandringer i de små blodkar, som kan medføre mindre blodpropper. Verocytotoksinet kan endvidere ødelægge de røde blodlegemer og medføre blodplademangel. Fra den inficerede tarm kommer toksinet via blodbanen til nyrerne, der indeholder receptorer for toksinet. Kommer toksinet ind i nyrernes epitelceller ødelægges de permanent, hvilket fører til akut nyresvigt.

Smitteveje

Smittevejene for VTEC infektion kan være mangfoldige. Forurenede fødevarer (her især oksekød, produkter af oksekød og forurenede grøntsager) er hyppige årsager. Endvidere kan smitten komme fra bade- og soppe vand, samt kontakt til raske smittebærende dyr – først og fremmest drøvtyggere som køer, geder, får og hjorte og fra person til person. I institutioner skal man specielt være opmærksom på kontakt til andre smittede personer.

Forebyggelse

Infektion med VTEC forebygges bedst ved god køkkenhygiejne og hyppig håndvask – specielt efter kontakt med andre personer med diarré eller efter kontakt til drøvtyggere. Ved mistanke om eller påvist infektion med VTEC bør væskebalance og nyrefunktion følges nøje.

Der er særlige regler for håndtering af smitte fra patienter, der har fået påvist en HUS associeret VTEC

Behandling

Behandlingen af VTEC associeret HUS er primært målrettet symptomerne med nøje overvågning af væskebalancen, blodtransfusion ved blodmangel (anæmi), elektrolytkorrigering og tidlig dialyse om nødvendig. Tidlig rehydrering – eventuelt intravenøst - og opretholdelse af væskebalancen kan være afgørende for et godartet forløb. Andre behandlingsmuligheder er bl.a. udskiftning af plasma, dialyse samt behandling med glukokortikoider og blodfortyndende medicin.

Hvis behandlingen startes tidligt i forløbet vil langt de fleste patienter med HUS blive helt raske i løbet af 1-2 uger. Sættes behandlingen sent i gang kan dødeligheden være betydelig (ofte angives 5-15 % dødelighed afhængig af type).

Særligt for sundhedsfagligt personale

HUS defineres ved triaden akut nyresvigt, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni

Diagnostik

Det tilrådes, at alle patienter med tegn på udvikling af HUS, herunder især børn, med blodig diarré og alvorlige mavesmerter, hvor der er mistanke om infektiøs årsag eller ved mistanke om fødevaresmitte, undersøges for VTEC.

Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede sammenholdt med

  1. Akut fald i hæmoglobin under normalområdet
  2. schistocytter i perifer udstrygning > 5 %
  3. akut stigning i LDH over 2 gange normalområdet
  4. thrombocyttal faldende til under 100 mia/l
  5. samtidig forekomst af i) negativ coombs test; ii) koagulationfaktorer normale eller max 20 % udenfor referenceinterval og iii) preeclampsi skal udelukkes
  6. påvirkning af nyrefunktion og/eller neurologiske symptomer.

Vejledning til VTEC antistof bestemmelse (pdf).

Behandling

Behandling med antibiotika frarådes i den akutte fase dvs. i 2 uger efter debut med diarré, da der er begrundet mistanke om, at visse antibiotika indgivet i den akutte fase af sygdomsforløbet kan øge risikoen for udvikling af HUS. Antimotilitets- og non-steoride antiinflammatoriske midler samt narkotiske opioider bør heller ikke indgives i den akutte fase.

Afgrænsning mellem HUS associerede VTEC og andre VTEC typer

Der skelnes i mellem det virulensprofil, som umiddelbart udføres på de fleste klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er) og den efterfølgende vtx subtypning, der foretages på nogle KMA’er og på SSI. Ved primær påvisning af vtx2, uanset andre gener, er der en MULIG klinisk relevant association til HUS (HUSEC) og svar gives som sådan, indtil der er foretaget vtx subtypning.

Efter vtx subtypning er følgende virulensprofiler associeret til HUS (HUSEC):

  1. vtx2a uanset andre virulensgener
  2. vtx2d uanset andre virulensgener

Meldepligt

Klinisk HUS er anmeldelsespligtigt. VTEC infektioner er ligeledes individuelt anmeldelsespligtige på blanket 1515, uanset om der er tale om en HUS-associeret type eller ikke. Der foreligger særlige hygiejniske forholdsregler i forhold til HUS-associerede VTEC, der konstateres hos personer med tilknytning til børneinstitutioner, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt fødevarevirksomheder, se "Retningslinjer for håndtering af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og verocytotoksinproducerende E. coli (VTEC)".Forskning

Antibiotic treatment of verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC) infection: a systematic review and a proposal, Morten Agger, Flemming Scheutz, Steen Villumsen, Kåre Mølbak and Andreas Munk Petersen, Journal of Antimicrobial Chemotherapy volume 70, Issue 9.

Diagnostiske undersøgelser

Tarmpatogene bakterier (TPB) inkl. diarréfremkaldende E. coli (R-nr. 159)