Hæmolytisk uræmisk syndrom
Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) er en alvorlig sygdomstilstand, der er karakteriseret ved akut nedsat nyrefunktion, fragmentering af de røde blodlegemer og fald i antallet af blodplader.
I de fleste tilfælde opstår HUS som en komplikation i forbindelse med en bakteriel mave-tarminfektion – ofte med blodig diarré. HUS ses især hos børn med visse typer af Shiga-toksin-producerende Escherichia coli (STEC) infektion (STEC kaldtes tidligere for VTEC = Verocytotoksin-producerende E. coli). Andre faktorer kan også medvirke til at udløse HUS, herunder infektion med visse virustyper og brug af visse typer af medicin.
Antallet af tilfælde af HUS ligger typisk mellem 2-7 om året, men har været oppe på 12-16 tilfælde i forbindelse med fødevarebårne udbrud med STEC; se EPI-nyt 27-33, 2011; og EPI-nyt 45, 2012.
Symptomer
Nedsat nyrefunktion med nedsat udskillelse af urin, som kan føre til væskeophobning (ødemer). Desuden ses fragmentering af de røde blodlegemer og fald i blodpladetallet og dermed forstyrrelser i blodstørkningen (koagulationssystemet). Ved alvorlige tilfælde af HUS vil andre organer blive ramt, herunder nervesystemet, og der er betydelig risiko for død eller varige senfølger, som fx nedsat nyrefunktion eller forhøjet blodtryk.
Årsag
Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) er i de fleste tilfælde følgevirkninger efter en infektion med en HUS-associeret Shiga-toksin-producerende E. coli-bakterie. Bakteriens navn forkortes STEC og undertiden bruges også betegnelsen VTEC (men VTEC er altså det samme som STEC).
STEC-bakterier, som er særlige diarré fremkaldende E. coli-bakterier, opdeles i HUS-associerede typer og ikke-HUS-associerede baseret på toksintyper og andre virulensfaktorer. Sandsynligheden for, at en infektion kompliceres med HUS er først og fremmest bestemt af denne virulensprofil. Traditionelt angives desuden bakteriens serotype (fx E. coli O157:H7). Det er kun nogle få STEC-typer, der især kan forårsage HUS.
Betydning af virulensprofil uddybes i det senere afsnit for sundhedsfaglige.
Ved HUS ødelægges epitelcellerne i nyrerne, og der opstår forandringer i de små blodkar, som kan medføre mindre blodpropper. Shiga-toksinet kan endvidere ødelægge de røde blodlegemer og medføre blodplademangel. Fra den inficerede tarm kommer toksinet via blodbanen til nyrerne, der indeholder receptorer for toksinet. Kommer toksinet ind i nyrernes epitelceller, ødelægges de permanent, hvilket fører til akut nyresvigt.
Smitteveje
Smittevejene for STEC-infektion kan være mangfoldige. Forurenede fødevarer (her især oksekød, produkter af oksekød og forurenede grøntsager) er hyppige årsager. Endvidere kan smitten komme fra bade- og soppevand, samt kontakt til raske smittebærende dyr – først og fremmest drøvtyggere som køer, geder, får og hjorte og fra person til person. I institutioner skal man specielt være opmærksom på kontakt til andre smittede personer. En betydelig andel af infektionerne i Danmark erhverves under udlandsrejse.
Forebyggelse
Infektion med STEC forebygges bedst ved god køkkenhygiejne og hyppig håndvask – specielt efter kontakt med andre personer med diarré eller efter kontakt til drøvtyggere. Ved mistanke om eller påvist infektion med STEC bør væskebalance og nyrefunktion følges nøje.
Behandling
Behandlingen af STEC-associeret HUS er primært målrettet symptomerne med nøje overvågning af væskebalancen, blodtransfusion ved blodmangel (anæmi), elektrolytkorrigering og tidlig dialyse om nødvendig. Tidlig rehydrering – eventuelt intravenøst - og opretholdelse af væskebalancen kan være afgørende for et godartet forløb. Andre behandlingsmuligheder er bl.a. udskiftning af plasma, dialyse samt behandling med glukokortikoider og blodfortyndende medicin.
Hvis behandlingen startes tidligt i forløbet vil langt de fleste patienter med HUS blive helt raske i løbet af 1-2 uger. Sættes behandlingen sent i gang kan dødeligheden være betydelig (ofte angives 5-15 % dødelighed afhængig af type).
Særligt for sundhedsfagligt personale
HUS defineres ved triaden akut nyresvigt, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni
Diagnostik
Det tilrådes, at alle patienter med tegn på udvikling af HUS, herunder især børn, med blodig diarré og alvorlige mavesmerter, hvor der er mistanke om infektiøs årsag eller ved mistanke om fødevaresmitte, undersøges for STEC.
Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede sammenholdt med
- Akut fald i hæmoglobin under normalområdet
- Schistocytter i perifer udstrygning > 5 %
- Akut stigning i LDH over 2 gange normalområdet
- Thrombocyttal faldende til under 100 mia./l
- Samtidig forekomst af i) negativ coombs test; ii) koagulationfaktorer normale eller max 20 % udenfor referenceinterval og iii) preeclampsi skal udelukkes
- Påvirkning af nyrefunktion og/eller neurologiske symptomer.
Vejledning til STEC-antistof bestemmelse (pdf).
Behandling
Behandling med antibiotika frarådes i den akutte fase, dvs. i 2 uger efter debut med diarré, da der er begrundet mistanke om, at visse antibiotika – især quinoloner, indgivet i den akutte fase af sygdomsforløbet, kan øge risikoen for udvikling af HUS. Antimotilitets- og non-steoride antiinflammatoriske midler samt narkotiske opioider bør heller ikke indgives i den akutte fase.
Afgrænsning mellem HUS-associerede STEC og andre STEC typer
Der skelnes i mellem det virulensprofil, som umiddelbart udføres på de fleste klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er) og den efterfølgende stx-subtypning, der foretages på nogle KMA’er og på SSI. Ved primær påvisning af stx2, uanset andre gener, er der en MULIG klinisk relevant association til HUS (HUSEC) og svar gives som sådan, indtil der er foretaget vtx-subtypning.
Efter stx-subtypning er følgende virulensprofiler associeret til HUS (HUSEC):
- stx2a uanset andre virulensgener
- stx2d uanset andre virulensgener
Meldepligt
Klinisk HUS er en anmeldelsespligtig sygdom. HUS-associerede Shigatoksin-producerende E. coli (HUSEC) (tidligere verocytotoksin-producerende E. coli (VTEC))-infektioner er ligeledes individuelt anmeldelsespligtige og skal anmeldes via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Der foreligger særlige hygiejniske forholdsregler i forhold til HUS-associerede STEC, der konstateres hos personer med tilknytning til børneinstitutioner, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt fødevarevirksomheder, se Retningslinjer for håndtering af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og Shiga-toksin-producerende E. coli (STEC).
Forskning
Antibiotic treatment of verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC) infection: a systematic review and a proposal, Morten Agger, Flemming Scheutz, Steen Villumsen, Kåre Mølbak and Andreas Munk Petersen, Journal of Antimicrobial Chemotherapy volume 70, Issue 9.
EFSA BIOHAZ Panel, Koutsoumanis K, Allende A, Alvarez‐Ordóñez A, Bover‐Cid S, Chemaly M, Davies R, De Cesare A, Herman L, Hilbert F, Lindqvist R, Nauta M, Peixe L, Ru G, Simmons M, Skandamis P, Suffredini E, Jenkins C, Monteiro Pires S, Morabito S, Niskanen T, Scheutz F, da Silva Felício MT, Messens W, Bolton D. 2020. Pathogenicity assessment of Shiga toxin‐producing Escherichia coli (STEC) and the public health risk posed by contamination of food with STEC. EFSA Journal 18:105. doi:10.2903/j.efsa.2020.5967.