ESBL-producerende bakterier
ESBL (”extended spectrum betalactamase”)-producerende bakterier er bakterier, som er resistente over for antibiotika af typen betalaktamer. Betalaktamerne er de hyppigst anvendte antibiotika i Danmark og omfatter penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer og monobactamer.
ESBL-producerende bakterier bærer på et enzym, som kan nedbryde en central del i betalaktamerne, nemlig betalaktam-ringen. Når betalaktam-ringen nedbrydes kan det pågældende antibiotikum ikke længere binde sig til bakterien og slå den ihjel, dvs. bakterien er blevet resistent overfor både denne type og beslægtede antibiotika. Fordi enzymerne på denne måde rammer meget bredt og kan ødelægge antibiotika med meget varierende bakteriedræbende egenskaber, har de fået betegnelsen ”extended spectrum”.
ESBL-producerende bakterier hører til en meget divers gruppe: Det antibiotika-nedbrydende enzym (betalactamase), findes i mange forskellige undertyper med heraf følgende varierende effekt overfor de forskellige antibiotika, og enzymet kan samtidig forekomme hos meget forskellige bakteriearter. Alle ESBL-bakterierne hører dog til gruppen af enterobakterier (tarmbakterier), de hyppigst forekommende er ESBL-producerende E.coli og ESBL-producerende Klebsiella pneumoniae. Enterobakterier er uskadelige så længe de befinder sig i en sund tarm, men udenfor deres vante miljø kan de føre til både urinvejsinfektioner, blodforgiftninger og andre alvorlige infektioner.
Forekomsten af ESBL-producerende bakterier i en befolkning eller blandt patienter gør det vanskeligere at behandle og forebygge infektioner. ESBL-producerende bakterier er desuden ofte også resistente over for andre antibiotika-typer, dvs. antibiotika, der ikke hører til betalaktam-klassen, typisk gentamicin og fluorkinoloner. Behandling kan derfor blive vanskelig, da udvalget af effektive antibiotika er begrænset.
Resistensforekomst af ESBL-typen regnes ifølge WHO som en af de største trusler mod verdenssundheden, da den omfatter antibiotika, som bruges til alt fra almindeligt forekommende infektioner til alvorlige, livstruende infektioner.
Forekomst
I Danmark har man overvåget forekomsten af ESBL-producerende E.coli siden midten af ´90erne, baseret på en frivillig aftale mellem Statens Serum Institut og de klinisk mikrobiologiske afdelinger på hospitalerne. Siden 2008 har overvågningen også omfattet ESBL-producerende Klebsiella pneumoniae og andre bakteriearter med samme eller lignende resistensmønstre. Andelen af ESBL-producerende bakterier steg frem til 2011-2012, hvor det nåede niveauer på henholdsvis 8,5 % for E.coli og 9 % for K.pneumoniae i bloddyrkninger fra patienter med blodbaneinfektion. Siden er resistensniveauet først stagneret og de seneste 4-5 år langsomt faldet. I 2022 var forekomsten af ESBL-producerende E.coli og K.pneumoniae i bloddyrkninger på henholdsvis 6,2 % og 4,8 %.
På verdensplan er niveauerne dog ikke faldet og der rapporteres om resistensniveauer på over 50 % for udvalgte patientgrupper.
Symptomer
ESBL-producerende bakterier giver ikke specifikke infektioner, men vil forårsage de typer af infektioner, som bakterien i forvejen er kendt for. Dette er oftest urinvejsinfektioner, blodbaneinfektioner og infektioner relateret til brug af fremmedlegemer, for eksempel omkring anlæggelsesstedet for et kateter. Enkelte af bakteriearterne er desuden forbundet med lungebetændelse. Hvor urinvejsinfektionerne er almindeligt forekommende, også hos raske eller yngre personer, forekommer de mere alvorlige infektioner langt hyppigere hos ældre eller i forvejen svækkede personer.
Hos kateterbærere er der en øget risiko for en kronisk infektionstilstand. Denne vil vise sig ved rødme, hævelse og irritation eller smerte i vævet omkring kateteret.
Årsag
Eftersom ESBL-producerende bakterier er resistente overfor de gængs brugte antibiotika, kan selve infektionsforløbet udvikle sig anderledes end vanligt: Forsinkelse i anvendelse af den bedst dækkende antibiotikabehandling øger således risikoen for, at bakterierne spredes til flere organer og til områder i kroppen, hvor blodforsyningen er dårligere. Dette gør det infektiøse fokus sværere tilgængeligt for både immunsystemet og for antibiotika. Der er desuden risiko for, at bakterierne samler sig i større grupper, hvilket på samme måde gør dem mere utilgængelige. Samlet stiger risikoen for både et mere alvorligt og et mere langtrukkent forløb.
Tilstedeværelsen af fremmedlegemer som for eksempel katetre øger yderligere risikoen for, at bakterier samler sig i kolonier omkring det kunstige materiale, som fremmedlegemerne består af. Mange af de ESBL-producerende bakterier hører desuden til bakteriearter som danner biofilm, det vil sige at kolonierne beskytter det yderst beliggende bakterielag med en sukkerholdig slimhinde, som er svært gennemtrængelig. Sådanne bakteriekolonier kan løsrive sig og spredes til andre dele af kroppen og her starte en ny infektion.
Mange patienter har sygdomsforløb, der kræver brug af fremmedlegemer såsom katetre i længere perioder, andre gennemgår flere på hinanden følgende operationer, der kræver brug af forebyggende behandling med antibiotika. Da de ESBL-producerende bakterier er resistente overfor standardvalget af antibiotika vil dette give dem en selektiv fordel i forhold til bakterier, der er følsomme for antibiotika. Derfor ses infektioner med ESBL-producerende bakterier oftere hos patienter med kroniske sygdomsforløb,
Resistens over for betalaktamantibiotika indskrænker behandlingsmulighederne. Det tvinger lægen til at vælge antibiotika, der kan være mindre velegnede til behandling af infektionen, antibiotika der måske er forbundet med større risiko for bivirkninger for patienten eller antibiotika der kan have miljømæssige konsekvenser i form af yderligere resistensudvikling.
Smitteveje
Spredning af ESBL-producerende bakterier, især Klebsiella pneumoniae, men også andre, forekommer især på sygehusene. Spredning er også beskrevet i husstande, hvor det ene husstandsmedlem har en kronisk sygdomstilstand, der øger risikoen for at være bærer af en ESBL-producerende bakterie. Smitte med ESBL-producerende bakterier imellem personer kan ske ved både direkte kontakt eller indirekte gennem forurenede overflader. Forskning fra hospitalsmiljøer viser at blandt andet stænk og sprøjt fra afløb kan være en smittekilde for spredning af ESBL-producerende bakterier.
En del af de ESBL-producerende bakterier kan desuden erhverves gennem fødevarer. Dette gælder især for salmonella, men kan også forekomme for E. coli-bakterierne.
Derudover kan ESBL-genet overføres imellem bakterier, både inden for samme art, men også på tværs af (beslægtede) arter. Dette sker oftest i miljøer, hvor mange bakterier lever ved siden af hinanden, som for eksempel tarmen.
Forebyggelse
Udvikling af ESBL-producerende bakterier fremmes ved brug af antibiotika. Den vigtigste forebyggelse er derfor at begrænse brugen af antibiotika. Dette kan gøres ved at:
- forebygge infektioner generelt
- undgå brug af antibiotika til milde infektioner, hvor tilstanden vil helbredes spontant
- være særligt opmærksom på det konkrete valg af behandling, herunder ved at optimere dosis og behandlingens længde
Desuden er omhyggelig hygiejne både i relation til pleje og behandling på hospitalerne særdeles vigtig. På mange hospitaler vælger man at isolere patienter med særligt smitsomme typer af ESBL, eller hvor ESBL-resistensen er koblet sammen med en anden resistensmekanisme. Også som patient er det vigtigt, at man er omhyggelig med sin hygiejne, især håndhygiejne.
Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning om forebyggelse og spredning af carbapenemase-producerende organismer (CPO), som er en særlig undertype af ESBL.
På plejehjem er det ligeledes vigtigt, at både personalet og besøgende er fortrolige med omhyggelig hygiejne i kontakten med den ældre, og det anbefales derfor, at plejehjem har regler omkring håndtering af ESBL-positive beboere.
Den centrale enhed for infektionshygiejne (CEI) udgiver retningslinjer for håndtering og forebyggelse af infektioner.
Behandling
Ligesom for andre infektioner gælder det, at kroppen selv kan helbrede mange bakterielle infektioner, så antibiotika er ikke altid nødvendigt. Hvis det drejer sig om fund af ESBL-producerende bakterier i relation til et fremmedlegeme, fx et kateter, kan behandlingen bestå i hyppigt skifte af kateteret eller ved at fjerne kateteret helt.
Hvis den ESBL-producerende bakterie har givet anledning til en infektion, hvor lægen skønner, at der er behov for antibiotisk behandling, vil valget af behandling og præparat være individuel og afhænge af typen af infektion og af ESBL-type.
Særligt for sundhedsfagligt personale
Diagnostik
Forudsætning for korrekt behandling er altid, at der udføres relevant mikrobiologisk diagnostik, så behandlingen kan målrettes. Kliniske isolater fra blod og ofte også fra urin undersøges rutinemæssigt for ESBL-egenskaber på den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling i forbindelse med resistensbestemmelse af bakterien. Ved fund af ESBL-producerende E.coli i blod videresendes stammen til Statens Serum Institut, hvor der kan udføres yderligere fænotypisk resistensbestemmelse samt udføres karakterisering af ESBL-genet ved brug af helgenomsekventering. Også bakteriestammer, der udviser resistens over for carbapenemer, videresendes til Statens Serum Institut til yderligere diagnostik, uanset hvilket klinisk fokus de stammer fra.
Forskning
Statens Serum Institut udfører overvågning af ESBL- og anden form for antibiotikaresistens via DANMAP-programmet samt deltager i forskning ved at bidrage til kortlægning af ESBL-typer og disses smittespredning.
Statens Serum Institut bidrager desuden til udvikling af analyser og nye diagnostiske metoder samt til udvikling og kvalitetssikring af de hertil hørende bioinformatiske metoder.