Uge 49b - 2025

Tularæmi i Danmark 2025

• I 2025 er der pr. 31. oktober registreret 32 laboratoriebekræftede tilfælde af tularæmi til Statens Serum Institut, svarende til en incidens på 0,54 tilfælde pr. 100.000 indbyggere.
• Hovedparten af tilfældene forekom blandt mænd. På tværs af køn var aldersgruppen 40–69 år den mest berørte.
• Alle fem danske regioner har rapporteret tilfælde i 2025. Fordelt på landsdele havde Nordsjælland det højeste samlede antal tilfælde (i alt syv).
• Flest tilfælde (38 %) forekom i august og september, med seks tilfælde registreret i hver måned, hvilket svarer til tidligere år.
• Alle PCR- eller dyrkningspositive isolater blev bekræftet som Francisella tularensis ssp. holarctica og var følsomme over for ciprofloxacin og tetracyklin/doxycyklin samt gentamicin og rifampicin.
• Helgenomsekventering (WGS) viste, at de fleste af isolaterne tilhørte forskellige klader og subklader, og at der dermed ikke er tale om en enkelt dominerende klon.

Tularæmi

Tularæmi, også kendt som harepest, er en meget smitsom sygdom forårsaget af bakterien Francisella tularensis. Den rammer primært harer, kaniner og gnavere, men andre vilde dyr såsom egern kan ligeledes blive inficeret. Smitte til mennesker kan ske vektorbårent med flåtbid eller myggestik, men infektion kan også opstå efter håndtering af levende eller døde inficerede dyr eller deres blod, efter indtagelse af forurenet drikkevand eller utilstrækkeligt varmebehandlet vildtkød, ved inhalation af vanddråber eller støv forurenet med bakterien, eller ved kontakt med kontaminerede materialer i miljøet. Menneske-til-menneske overførsel er ikke blevet rapporteret. Jægere, landmænd og personer, der deltager i udendørs rekreative aktiviteter, anses for at være i øget risiko for at blive smittet med tularæmi.

Infektionen præsenterer sig typisk med uspecifikke symptomer såsom hovedpine, kulderystelser, høj feber (39,5–40 °C) og udtalt mathed, efterfulgt af specifikke manifestationer, der afhænger af smittevejen. Inkubationstiden er som regel 3–5 dage, men kan variere fra 1 til 21 dage.

Francisella tularensis type B (F. tularensis ssp. holarctica), som forekommer i Danmark, medfører generelt en mildere sygdom sammenlignet med type A (F. tularensis ssp. tularensis), den mere virulent form, som udelukkende forekommer naturligt i Nordamerika. Sygdommens præsentation er afhængig af smittevejen, hvilket uddybes neden for.

Epidemiologisk oversigt, 2013-2024

Ved revisionen af ”Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme” i efteråret 2023, blev det muligt at overvåge tularæmi via MiBa, og de klinisk mikrobiologiske afdelinger blev forpligtet til at indsende isolater til SSI til yderligere karakterisering. Oversigten nedenfor omfatter perioden 2013-2024, hvor data kunne hentes fra MiBa. I hvilket omfang tularæmi eventuelt er underdiagnosticeret vides ikke.

I perioden 2013–2024 bekræftede danske laboratorier i alt 109 humane tilfælde af tularæmi, med en markant top i 2024, hvor 28 tilfælde blev rapporteret, figur 1. En kraftig stigning blev ligeledes observeret på EU-niveau, hvor medlemsstaterne rapporterede en stigning på 89 % i humane tularæmitilfælde i 2023 sammenlignet med 2022, hvilket bragte det samlede antal op på 1.185 tilfælde. Mere end halvdelen af disse tilfælde (651) blev rapporteret af Sverige, efterfulgt af Finland og Tyskland, som hver rapporterede 103 tilfælde.

Tularæmi, januar-oktober 2025

I 2025 var der pr. 31. oktober 2025 bekræftet 32 tilfælde af tularæmi, svarende til en incidens på 0,54 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Mønstrene med hensyn til demografi, bopæl og sæsonvariation for de tilfælde, der blev bekræftet i 2025, er præsenteret neden for:

• Køn- og aldersfordeling: Mænd udgjorde 20 (63 %) af tularæmitilfældene. De mest berørte aldersgrupper var mænd mellem 50–69 år og kvinder mellem 40-49 år, svarende til henholdsvis 70 % (14/20) og 58 % (7/12) af alle rapporterede tilfælde.
• Geografisk fordeling: Tularæmitilfælde blev diagnosticeret fra alle fem danske regioner og fra ni ud af landets 11 landsdele. Det højeste antal tilfælde blev registreret i landsdelen Nordsjælland (i alt syv). Østsjællands landsdel havde den højeste incidens med 2,3 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, figur 2. Det er dog vigtigt at bemærke, at oplysninger om, hvor smitten faktisk er erhvervet, ikke foreligger. Derfor anvendes bopælsregionen som en proxy for smittestedet.
• Sæsonvariation: Der blev observeret et sæsonmønster, hvor antal tilfælde og prøver steg i sommermånederne og kulminerede i august og september (seks tilfælde i hver måned). Dette mønster svarer til det, der er observeret tidligere.

Vektoroverført smitte menes at spille en betydelig rolle i erhvervelsen af tularæmi i Danmark, dog har enkelte patienter rapporteret direkte kontakt med inficerede dyr eller eksponering for potentielt kontaminerede aerosoler.

For en detaljeret epidemiologisk beskrivelse af overvågningsresultaterne for perioden 2013–2024, henvises til tularæmirapporten.

Fænotypisk og genotypisk karakterisering

Alle PCR- eller dyrkningspositive isolater blev bekræftet som F. tularensis ssp. holarctica.

Alle dyrkningspositive isolater var følsomme over for ciprofloxacin og tetracyklin/doxycyklin – de primære antibiotika til behandlingaf tularæmi – samt for gentamicin og rifampicin. Alle dyrkningspositive isolater blev indsendt til WGS og genotypet ved hjælp af canSNP-nomenklatur. Syv isolater fra 2024 tilhørte forskellige subklader: Fem tilhørte den større B.12-klade (Biovar II), og to tilhørte til B.6-kladen (Biovar I). Af de seks isolater, der indtil videre er indsendt i 2025, tilhørte tre subklade B.103 (en underklade af B.12-kladen) og stammede fra forskellige regioner i Danmark. Subklade B.103 er tidligere påvist i Danmark – én gang i 2024 og én gang i 2022. De resterende isolater tilhørte B.6-kladen: to blev klassificeret som subklade B.146, og én som subklade B.151. Ingen af disse B.6-subklader er tidligere identificeret i Danmark. Alle B.6-isolater stammede fra patienter bosiddende i Nordsjælland.

Kliniske manifestationer

Symptomerne på tularæmi kan variere afhængigt af, hvordan man bliver smittet:

• Ulceroglandulær tularæmi. Den hyppigste kliniske manifestation, som oftest opstår efter flåtbid, myggestik eller direkte kontakt med inficerede dyr eller kontamineret materiale gennem beskadiget hud. Der udvikles et primært sår (ulcus) på inokulationsstedet, som kan blive pustuløst og ulcerere, eller i nogle tilfælde hele hurtigt og forblive ubemærket. De regionale lymfeknuder bliver markant forstørrede og ømme med gennembrud og suppuration, hvis infektionen ikke behandles.
• Glandulær tularæmi. Ligner den ulceroglandulære form, men uden det karakteristiske primære sår.
• Okuloglandulær tularæmi. Involverer unilateral konjunktivit og forstørrelse af de regionale lymfeknuder, typisk som følge af direkte inokulation af konjunktiva via kontaminerede fingerspidser eller mere sjældent gennem aerosol-eksponering.
• Orofaryngeal tularæmi. Opstår efter indtagelse af kontamineret føde eller vand og er associeret med synkesmerter. Den primære læsion er lokaliseret til de orofaryngeale slimhinder, og lymfadenopati på halsen ses ofte. Tilknyttede symptomer kan omfatte ondt i halsen og gastrointestinale gener.
• Pulmonal tularæmi. Skyldes inhalation af F. tularensis eller hæmatogen spredning fra et andet primært infektionsfokus. Patienterne kan præsentere med symptomer forenelige med pneumoni, herunder tør hoste, retrosternale smerter, pleuritisk brystsmerte og dyspnø, samt med tegn på lungeinfiltrat og mediastinal lymfadenopati på røntgenbillede af thorax.
• Tyføs tularæmi. En alvorlig systemisk sygdom uden identificerbart indgangspunkt, karakteriseret ved høj feber, udtalt mathed og tegn på systemisk infektion.

Diagnostik og anmeldelse

F. tularensis kan påvises ved hjælp af specifik PCR, metagenomiske metoder (fx 16S rDNA PCR) eller dyrkning.

I sygdommens tidlige fase kan PCR og dyrkning udføres på materiale (biopsi/pus) fra den primære læsion ved ulcero-glandulære eller glandulære former af tularæmi. I senere stadier kan biopsier eller aspirater fra forstørrede lymfeknuder eller abscesser undersøges. Tyføs tularæmi diagnosticeres på baggrund af vækst af F. tularensis fra bloddyrkningskolber.

F. tularensis har specifikke vækstkrav, og et negativt dyrkningssvar udelukker ikke tularæmi. På grund af risikoen for laboratorieerhvervet infektion skal det lokale klinisk mikrobiologiske laboratorium informeres, hvis tularæmi mistænkes, og prøver indsendes til dyrkning.

Diagnosen kan også stilles ved hjælp af serologiske metoder. Under sygdommens akutfase er serologien ofte negativ. En enkelt serumprøve med titer ≥100 understøtter diagnosen tularæmi, mens en firefold stigning i antistoftiter over en periode på 2–3 uger (mellem akut- og konvalescentfaseprøver) anses for konfirmatorisk evidens for infektion.

Tularæmi har siden november 2023 været en laboratorieanmeldelsespligtig sygdom i Danmark. Isolater af F. tularensis, såvel som primærprøver, hvori bakterien er påvist, og materiale betragtet som opformeret (fx bloddyrkningskolber, rendyrket kolonimateriale på podepind i eSwab eller lignende), skal indsendes til SSI i henhold til retningslinjerne for smittefarlige stoffer (UN 2814/Kategori A transport). Antimikrobiel resistensbestemmelse og yderligere karakterisering ved helgenomsekventering (WGS) udføres på alle indsendte isolater.

Primært patientprøvemateriale, der indsendes til PCR, og eventuel dyrkning i tilfælde af mistanke om tularæmi, indsendes til SSI under UN 3373-retningslinjer, dvs. som standard kliniske prøver (Kategori B transport).

Forebyggelse

Der findes ingen tilgængelig vaccine til forebyggelse af tularæmi. Risikoen for smitte kan reduceres via forebyggende foranstaltninger, når man færdes i naturen. Forebyggende foranstaltninger omfatter at minimere flåtbid og myggestik ved brug af myggebalsam og brug af langærmede bluser og bukser; at bruge handsker eller undgå kontakt med syge eller døde vilde dyr og deres væv, herunder tørret blod, samt forurenede overflader; grundig tilberedning af vildtkød før det spises; samt at undgå at drikke ubehandlet overfladevand. For laboratoriepersonale bør der anvendes passende personligt værnemiddel ved håndtering af prøver, der mistænkes for at indeholde F. tularensis.

(A.P.F. Canabarro, L. Espenhain, S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, A. Ronayne, Afdeling for Bakterier, parasitter og svampe, C.S. Jørgensen, Afdeling for Virologi og Mikrobiologisk Beredskab)