Uge 51 - 2017

Postoperative infektioner efter primær total knæalloplastik

Den 20. december 2017 blev overvågning af dybe infektioner efter primær total knæalloplastik (TKA) inkluderet i Hospital-Acquired Infections DataBAse (HAIBA). HAIBA er et overvågningssystem, der automatisk monitorerer specifikke typer af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af computeralgoritmer, EPI-NYT 9/15. HAIBA begyndte i foråret 2015 med overvågning af sygehuserhvervede Clostridium difficile-infektioner, EPI-NYT 10/15 og bakteriæmier, EPI-NYT 11/15. Senere blev sygehuserhvervede urinvejsinfektioner tilføjet, EPI-NYT 51/15. Dybe infektioner efter primær total hoftealloplastik (THA) blev inkluderet den 23. november 2016, EPI-NYT 47/16.

HAIBA har som formål at etablere et nationalt datagrundlag, der kan understøtte arbejdet med at nedbringe infektioner relateret til behandling på sygehuse. Postoperative infektioner er én af de større grupper af sygehuserhvervede infektioner, som i vid udstrækning kan forebygges. HAIBA vil fremover rapportere antallet af laboratorie-bekræftede dybe infektioner efter TKA. Til dette formål kombinerer HAIBA patientadministrative data fra Landspatientregistret (LPR) med resultater fra den danske mikrobiologidatabase (MiBa). Det er planen at inkludere andre postoperative infektioner i HAIBA.

Baggrund

Dybe infektioner efter TKA er sjældent forekommende (ca. 1 %), men komplikationerne kan være meget alvorlige. De kan forårsages af bakterier erhvervet ved operationen, men kan også opstå senere i forbindelse med bakteriæmi. Størstedelen af disse infektioner viser sig inden for 90 dage efter TKA.

Der findes en række faktorer, der formentlig er associeret med øget infektionsrisiko: mandligt køn, dysreguleret diabetes, leddegigt, psykiatrisk sygdom, fast immundæmpende medicinsk behandling, tidligere større kirurgi i samme knæ, langvarig kirurgitid og længerevarende postoperativ sivning fra knæet.

Behandling af dyb infektion er primært kirurgisk suppleret med langvarig antibiotisk behandling. På trods af dette er reinfektionsraterne høje (op til 30-40 %). Behandlingsforløbene er omkostningstunge og svært belastende for patienterne. Ofte er der behov for gentagne operationer. Ved enhver TKA-reoperation foretages der som regel systematisk screening for infektion ved prøvetagning a.m. Kamme-Lindberg. Der tages fem vævsbiopsier fra det samme sted i knæet, der sendes til dyrkning og resistensbestemmelse.

I USA og de nordiske lande er der blevet beskrevet en stigning i incidensen af dybe infektioner efter TKA i de seneste 10-20 år. Mulige forklaringer kunne være flere operationer på patienter med komorbiditet og højere alder, en højere forekomst af resistente bakterier i hospitalsmiljøet og større opmærksomhed på, at protesedysfunktion kan skyldes lavvirulente infektioner samt bedre diagnostik og registreringspraksis.

Løbende overvågning kan give indsigt i områder, hvor der er mulighed for forbedring og styrkelse af kvaliteten af de infektionshygiejniske forholdsregler og dermed patientsikkerheden. Indtil nu har der ikke været en systematisk overvågning af dybe infektioner efter TKA i Danmark. Enkelte afdelinger har gennemført audit ved ophobning af infektioner. Herudover publiceres antal revisioner på grund af dyb infektion i årsrapporten fra det Dansk Knæalloplastik Register. Indberetning til Dansk Knæalloplastik Register sker elektronisk og er obligatorisk.

Fordelen ved HAIBA er, at tallene inkluderer mikrobiologiske data, rummer tal for alle danske hospitaler, både private og offentlige, og at data opdateres løbende. Tallene bliver opdateret hver nat og rapporteret per måned, for at gøre det muligt at følge udviklingen løbende og at kunne reagere på signaler, der bør undersøges nærmere.

Denne nye overvågning i HAIBA er blevet udviklet i samarbejde med ortopædkirurger med særlig interesse for dybe infektioner efter TKA. Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastikkirurgi (DSHK) har godkendt case-definitionen.

Case-definition

Som udgangspunkt adskiller case-definitionen af postoperative infektioner sig fra de andre case-definitioner i HAIBA, idet der skal være foretaget en indeks-operation, for at patienten kan være i risiko for at få en postoperativ infektion.

Oplysning om indeks-operationen, primær TKA, indhentes fra LPR. Såfremt der er registreret en relevant reoperation, og mindst to ud af mindst tre Kamme-biopsi-dyrkninger er positive for den samme mikroorganisme, registreres det som en infektion.

Patienten følges for infektioner fra tre til 90 døgn efter indeks-operationen. I en supplerende opgørelse følges patienter mellem 91 og 730 døgn (to år). Patienter med bilateral indeks-operation behandles i to parallelle opfølgningsperioder.

Visning

Tallene for HAIBA vises online på www.haiba.dk. Her findes også dokumentation for data, inklusive de koder, der er brugt i case-definitionen. Online og i dette EPI-NYT vises infektioner efter planlagte indeks-operationer med en opfølgningsperiode på 3-90 dage, aggregeret på landsplan. Mere detaljerede tal med en opfølgningsperiode på 730 dage og tal på regions- og sygehus/afdelingsniveau vil efter nærmere aftale blive stillet til rådighed for de enkelte regioner.

Tabellerne og graferne online præsenterer antal infektioner og risiko (kumulative incidensproportion) som antal infektioner per 100 indeks-operationer. Tidspunktet for infektionen angives ud fra datoen for indeks-operationen. Data opdateres hver nat og dækker de seneste fem fulde kalenderår, samt indeværende år.

Sammenligning af HAIBA med andre datakilder

Algoritmen er blevet evalueret i forhold til eksisterende datakilder for infektioner efter primær TKA, og der er blevet foretaget sammenligninger med to materialer: (1) en database fra Region Hovedstaden, der registrerer kliniske vurderinger af infektioner på operationstidspunktet (2) databasen fra Lundbeckfonden for Fast-Track hofte- og knækirurgi, som er baseret på manuel vurdering af epikriser ved identifikation af infektioner. Disse valideringsstudier viste en høj grad af sammenfald mellem HAIBA-algoritmen og referencedata (specificitet 99,8 % til 99,9 %, sensitivitet 59,0 % til 78,0 %). Afvigelser mellem HAIBA og referencedata afspejlede de forskellige måder at registrere infektioner på.

Resultater

I alt blev der registreret 35.683 planlagte indeks-operationer mellem 1. januar 2012 og 31. december 2016. Det svarer til et gennemsnit på 7.137 indeks-operationer per år.

Den mediane månedlige risiko (kumulative incidensproportion) for infektioner 3-90 døgn efter planlagt TKA var 0,68 per 100 operationer. Risiko per måned ses i figur 1.

Den køns- og aldersspecifikke risiko fremgår af tabel 1.

Den stigende tendens i risiko mellem 2012 og 2016, som fremgår af tabel 1, er akkurat statistisk signifikant, men dette skyldes en lav forekomst i 2012 og ikke en løbende stigning. Tallene viste også en højere risiko for mænd.

Kommentar

Med tilføjelsen af dybe infektioner efter TKA viser HAIBA endnu en indikator for postoperative infektioner. HAIBA’s styrke er bl.a., at data indhentes automatisk, og at data opgøres løbende og er landsdækkende. Dermed pålægges medarbejdere i sygehusene ikke en registreringsbyrde.

HAIBA er blevet valideret i forhold til forskellige andre relevante datakilder. Der er dog ingen referencekilder, der viser den absolutte sandhed for forekomsten af dyb infektion efter TKA, idet der altid vil være et element af klinisk vurdering i diagnosen. Helt generelt kan det konkluderes, at HAIBA har udviklet en meningsfuld algoritme til overvågning. Det skal dog bemærkes, at HAIBA ikke kan anvendes som et værktøj til at diagnosticere infektioner hos de individuelle patienter. Diagnostik er stadig en proces, hvor lægerne tager beslutninger på baggrund af alle tilgængelige patientoplysninger, inklusiv kliniske symptomer. Det er fx evident, at der foretages reoperationer på baggrund af en klinisk vurdering. Det kan typisk være situationer med negative dyrkninger, på prøver taget efter opstart af antibiotika. Disse tilfælde vil ikke blive identificeret i HAIBA.

HAIBA tager ikke højde for case-mix. Overvågningen er således ikke justeret for forskelle i patientpopulationer og deres risikofaktorer (fx komorbiditet) mellem de forskellige afdelinger og hospitaler. Der kan også være lokale forskelle og ændringer i indikation for reoperation, dyrknings- og kodningspraksis. Derfor er data egnet til at følge tendenser og opdage signaler, som skal undersøges nærmere. Men man skal være forsigtig med at sammenligne tal på tværs af afdelinger, da der kan være mange forklaringer på forskelle.

For det enkelte hospital er der kun få tilfælde hvert år. Derfor er det mest meningsfuldt at følge de overordnede tendenser i den nationale overvågning. For de enkelte ortopædkirurgiske afdelinger er det naturligvis relevant at følge egne tal med henblik på eventuelle interventioner. HAIBA vil derfor, efter nærmere aftale, stille data til rådighed for lokal brug.

I samarbejde med Dansk Ortopædkirurgisk Selskab er der igangsat en proces, hvor ortopædkirurgiske afdelinger og klinisk mikrobiologiske afdelinger undersøger, hvilke værktøjer og visningsformer der bedst vil understøtte den lokale overvågning og infektionskontrol.

Denne proces er meget vigtig, da HAIBA kun kan understøtte den infektionshygiejniske indsats, hvis data er meningsfulde i daglig klinisk praksis og formidles på en måde, der understøtter aktivt brug.

(I. Johanson, M. Chaine, M. Voldstedlund, Dataintegration og analysesekretariat (DIAS), J. Nielsen, B. Kristensen, C. S. Jensen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, K. Mølbak, systemejer for HAIBA, Infektionsberedskabet, M. Lindberg-Larsen, Ortopædkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital, A. L. Krarup, Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital, F. Madsen, Ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastikkirurgi (DSHK)).

Glædelig jul og godt nytår

Med mindre særlige forhold gør sig gældende, udkommer EPI-NYT først igen i uge 2, 2018. Redaktionen ønsker alle læsere en glædelig jul og et godt nytår.

(Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

20. december 2017