Uge 28-33 - 2016

Leptospirose: 2011–2016
SSI Vaccinedag i Vejle den 13. september 2016
Gul feber i Afrika – status på udbruddet og opdaterede vaccinationskrav

Leptospirose: 2011–2016

Leptospirose er en zoonotisk sygdom forårsaget af bakterier af arten Leptospira. Leptospirose er almindeligt forekommende i mange udviklingslande, men har lavere incidens i Vesteuropa. Leptospira spp. kan findes hos mange forskellige dyr, men det vigtigste reservoir er gnavere; især mus og rotter. Der rapporteres regelmæssigt om udbrud; særlig i troperne/subtroperne og især i regntiden, EPI-NYT 02/05 & 34b/11.

Bakterierne udskilles med urin og kan smitte fra urin eller kontamineret ferskvand ved kontakt med slimhinder, smårifter i huden eller opblødt, men tilsyneladende intakt hud. Efter en inkubationstid på 1-2 uger (med et spænd på 2-30 dage) begynder sygdommen typisk med influenzalignende symptomer (feber, hovedpine, muskelsmerter) og ofte konjunktival rødme. I alvorlige tilfælde, Weils sygdom, udvikles i løbet af få dage svigt af vitale organer, hvor særligt funktionen af lever, nyrer og koagulationssystemet er påvirket.

Sygdommen kan behandles med penicillin eller andre antibiotika. Der findes ikke en human vaccine mod leptospirose. Klinisk leptospirose er anmeldelsespligtig på formular 1515.

Samlet set, dvs. anmeldte og/eller laboratoriepåviste tilfælde, blev der fra januar 2011 til juni 2016 i alt registreret 60 leptospirosetilfælde; 10 (17 %) kvinder og 50 (83 %) mænd i alderen 13-70 år, medianalder 44 år, figur 1. Heraf var 38 patienter i alderen 13-69 år klinisk anmeldt. Af disse var 33 (87 %) mænd i alderen 16-69 år (median 44 år). I alt 59 tilfælde var laboratoriepåviste; disse inkluderede 37 ud af de 38 klinisk anmeldte patienter.

EPI-NYT uge 28-33 2016 figur 1

For i alt 25 personer (42 %) var der oplysninger om smitte i Danmark. Af disse havde otte erhvervsmæssig eksponering, heraf fire efter kontakt med kloakvand, hvor rotter færdedes, og i alt tre efter direkte kontakt med rotter eller rotteurin, én på dambrug og to på landbrug, tabel 1. Den ottende person arbejdede med at sætte dyrehegn op udendørs og var i kontakt med stillestående vand.

Personer smittet i Danmark uden erhvervsmæssig eksponering var hyppigst smittet i forbindelse med rengøring af egen kælder (seks personer), EPI-NYT 34b/11 og 5/12, samt kontakt med å-vand (fem personer) i forbindelse med både frivilligt og ufrivilligt ophold i vandet. Yderligere fire personer havde haft mere direkte kontakt med rotter, enten i forbindelse med bid eller i forbindelse med rotteforebyggelse. Yderligere én var jæger og én patient rapporterede at have stået med bare fødder i kloakvand.

Seksogtyve personer blev smittet i udlandet og 16 (61 %) af dem havde rejst til Asien. For personer smittet udenfor Danmark var ti eksponeret for søvand og floder, og blandt dem var tre personer smittet efter riverrafting. Kun én mentes smittet via kloakvand.

EPI-NYT uge 28-33 2016 tabel 1

For ni patienter blev der rapporteret cerebrale symptomer. To ud af de 60 patienter (en mand og en kvinde) døde af deres infektion med Leptospira.

Infektion med Leptospira-bakterien er kendt for sin årstidsvariation, som er afhængig af temperatur samt populationstætheden af rottebestanden. I lighed med andre år, sås de fleste leptospirosetilfælde i sensommeren og om efteråret, figur 2, hvor vandet er varmest. Bakterien overlever dårligt i vand under 18 grader C og tåler ikke udtørring.

EPI-NYT uge 28-33 2016 figur 2
Leptospira-slægten består af både patogene og intermediært patogene arter: L. interrogans er den hyppigste hos mennesker og mere sjældent ses L. borgpetersenii, L. fainei og L. kirschneri. Leptospira-slægten er også grupperet i over 200 forskellige serovar’er. Kun få serovar’er er fundet i mere end en Leptospira-art.

Bakterien kan ses direkte ved mørke-felt mikroskopi og kan dyrkes, men disse metoder har lav sensitivitet og specificitet. Per definition er det ved serologi (antistof-test) at Leptospira serovar bestemmes, og derfor stilles diagnosen bedst med serologi og PCR, som har betydeligt højere sensitivitet og specificitet.

Diagnostik

Laboratoriediagnostikken af leptospirose udføres i Danmark på Statens Serum Institut og består af serologi (R-343) ved mikroagglutinationstest, MAT, hvor der testes for 15 Leptospira serovar samt PCR for arten Leptospira (R-065) og PCR og dyrkning for Leptospira (R-1350). Anbefalet materiale til PCR er blod, urin eller spinalvæske, så vidt muligt udtaget inden påbegyndelsen af antibiotisk behandling.

For 38 % kunne man ikke afgøre serovar. Heraf 15 patienter, hvor diagnosen udelukkende var stillet ved hjælp af PCR. Yderligere syv patient-sera udviste så mange krydsreaktioner, at serovar’en ikke kunne ikke bestemmes. Den hyppigst fundne serovar var L. interrogans serovar Icterohæmorrhagiae (20 %), tabel 2, som ofte findes naturligt i rotteurin.

EPI-NYT uge 28-33 2016 tabel 2

To patienter fik påvist Leptospira dna i spinalvæsken, og serologien identificerede Leptospira interrogans serovar Sejroe, tabel 2. En af disse patienter blev rask, mens Leptospira dna for det andet tilfælde blev påvist i spinalvæske post-mortem (se detaljeret beskrivelse under ”Sygehistorier”).

Seksogfyrre personer henvendte sig direkte på hospitalet, mens kun seks personer blev set hos deres praktiserende læge. For otte tilfælde var prøverne rekvireret fra private lægevirksomheder eller fra andre steder i Skandinavien.

Sygehistorier: Fire nyere tilfælde af leptospirose hos personer smittet i Danmark

1.
En 45-årig tidligere rask kvinde blev indlagt med influenzalignende symptomer (feber, hovedpine, kvalme, dårlig almentilstand og rygsmerter med udstråling til venstre hofte).

To uger før indlæggelsen var patienten (i eget hjem på en gård) blevet bidt af en rotte og havde to dage før indlæggelsen kontaktet vagtlæge på grund af svære rygsmerter.

Ved indlæggelsen var temperaturen 39,7 grader C, blodtrykket 104/77 mmHg og hjertefrekvensen 132. Paraklinisk havde patienten leukocytter 11,4 x 109 /L, CRP 288 mg/L, sænkning 51 mm og kreatinin 127 μmol/L. Røntgen af thorax vist bilaterale lungeinfiltrater. Klinisk objektiv undersøgelse var i øvrigt normal. Patienten blev behandlet med i.v. piperacillin-tazobactam og ciprofloxacin sammen med i.v. væske for at genoprette elektrolytbalancen og blodtrykket.

Otte timer efter indlæggelsen desaturerede patienten til 80 % trods maksimalt ilttilskud. Svær lungeblødning blev observeret og kort efter fik patienten hjertestop og døde. Diagnosen leptospirose blev stillet post-mortem ved hjælp af PCR på urin, blod fra bloddyrkningskolber og på spinalvæske.

2.
En midaldrende mand, bosiddende på egen gård med grisehold og jordbrug, kontaktede primært vagtlæge efter fire dage med tiltagende influenzalignende symptomer. Tre dage herefter henvendte patienten sig til egen læge som konstaterede stærkt forhøjet CRP og indlagde patienten til videre udredning. Patienten havde ingen hudlidelser eller store sår i perioden inden sygdom, men måske småskrammer i forbindelse med arbejdet på gården. Her havde han i perioden op til symptomdebut rengjort stald og gylletank med højtryksspuler samt renset og skiftet gårdens rottefælder. Han var under arbejdet iført regntøj og gummistøvler men brugte ikke handsker. Laboratorieundersøgelser påviste Leptospira dna i både urin og spinalvæske og positiv serologi med fund af Leptospira interrogans serovar Sejroe. Dette er en serovar, der primært ses hos mus og heste. Patienten kom sig helt.

3.
En midaldrende mand med arbejde i svinestalde og med kendt psoriasis på skinnebenene, men uden erindring om aktuelle sår/ridser på arme eller hænder, blev indlagt efter fire dages kvalme, opkastninger, feber, svimmelhed og med tiltagende sparsom vandladning. Ved indlæggelsen havde han påvirkede lever- og nyretal og blev sat i relevant antibiotisk behandling, som også var dækkende for Leptospira. Laboratorieundersøgelser viste positiv PCR på urin og positiv serologi med fund af Leptospira interrogans serovar Sejroe.

Patienten havde forud for symptomerne foretaget fodring, rengøring og pasning af dyrene og havde hentet halm fra et lager, hvor der det sidste stykke tid var set rotter og udført rottebekæmpelse. På arbejdet anvendte han engangshandsker, gummistøvler og overtrækstøj, men aldrig maske.

Det kunne ikke udelukkes, at patienten havde haft et infektionsfokus på huden i relation til sin psoriasis eller havde rørt ved halm fra lageret og derefter fx tørret sig i ansigtet omkring, øjne, næse og mund. Patienten kom sig, og tilfældet blev efterfølgende anmeldt som arbejdsskade.

4.
En yngre mand blev indlagt med hovedpine, høj feber og stigende CRP. Tidligere samme måned (otte dage før symptomstart) havde han deltaget i et swim-run arrangement i Danmark. Patienten blev under indlæggelsen blandt andet behandlet med Meropenem. Patienten havde positiv PCR for Leptospira i urinen. Patienten havde ingen hudlidelser eller store sår på noget tidspunkt af inkubationsperioden, men fik muligvis smårifter i forbindelse med sin deltagelse i swim-run arrangementet, hvor han under det ca. 6 timer lange arrangement svømmede og løb gennem blandt andet åer og stubmarker iført løbesko og svømmedragt med korte ærmer/bukser og først fik lejlighed til bad og tøjskifte om aftenen. Patienten kom sig uden sequelae.

Forebyggelse

Beskyttelse med gummistøvler og handsker anbefales ved kontakt med kloakvand eller ved andre relevante ekspositioner, fx på landbrug, EPI-NYT 34b/11. Kontakt mellem hænder og mund skal undgås (rygning, spisning osv.), mens man er eksponeret, og håndhygiejne skal udføres omhyggeligt efter endt arbejde, EPI-NYT 5/12. Ligeledes skal man iværksætte rottebekæmpelse de steder (landbrug), hvor der er mistanke om dyr inficeret med Leptospira (svin der aborterer, mennesker der bliver inficeret).

På fødevarestyrelsens hjemmeside findes der en vejledning til bekæmpelse af rotter i fødevarevirksomheder og på landbrug, ligesom Arbejdstilsynet har vejledninger vedr. arbejde med vand. På rejse i udlandet bør direkte kontakt med ferskvand ved ikke-intakt hudbarriere (rifter, små sår) ligeledes undgås.

Kommentar

Antallet af patienter smittet med leptospirose i perioden januar 2011- juni 2016 - 60 personer - var væsentligt højere sammenlignet med den tilsvarende periode fra 2005-2010, hvor der blev registreret 42 tilfælde, EPI-NYT 34b/11). Kun ca. halvdelen af hele periodens registrerede tilfælde blev anmeldt på formular 1515. De fleste tilfælde blev rapporteret i 2011, heraf fem tilfælde i forbindelse med skybruddet i sommeren 2011, EPI-NYT 5/12.

Infektionsforløbet med Leptospira fra blodbanen til udskillelsen i urin og den efterfølgende antistofudvikling gør, at begge laboratoriemetoder (serologi og PCR) kan være nødvendige for at øge den diagnostiske sensitivitet og specificitet. Det er værd at bemærke, at antallet af personer, som formodedes smittet via landbrug eller kontakt med kloak- og/eller ferskvand i perioden januar 2011 – juni 2016 oversteg antallet af formodet smittede via dambrug. Leptospirose hos svin i Danmark er beskrevet af videnscenter for svineproduktion.
(R. Datcu, Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi, C. Kjelsø, afdelingen for Infektionsepidemiologi, M. M. Søndergaard, Medicinsk afdeling, Svendborg sygehus K. A. Krogfelt, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

SSI Vaccinedag i Vejle den 13. september 2016

Statens Serum Institut inviterer for 3. gang til lærerig informationsdag for praktiserende læger og praksispersonale med sundhedsfaglig baggrund vedrørende vacciner og vaccination, med fokus på børnevaccinationsprogrammet. Der vil bl.a. være indlæg fra Afdeling for Infektionsepidemiologi og Sundhedsstyrelsen og rig mulighed for at stille spørgsmål og dele erfaringer fra praksis. I år afholdes dagen på Munkebjerg Hotel i Vejle.'
(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Gul feber i Afrika – status på udbruddet og opdaterede vaccinationskrav

Epidemiologisk status

Der er fortsat udbrud af gul feber i flere afrikanske lande, EPI-NYT 21/16.

I Angola er der ikke påvist tilfælde i hverken juli eller august måned. Indtil den 4. august 2016 var der registreret i alt 3867 mistænkte tilfælde, hvoraf 879 var laboratoriebekræftet. I alt 269 personer var døde, heraf 119 blandt bekræftede tilfælde. Der er allerede gennemført massive vaccinationskampagner i det meste af landet, og en yderligere vaccinationsindsats rettet mod 3 millioner mennesker i 18 distrikter startede den 15. august.

I den Demokratiske Republik Congo (DRC) var der indtil den 8. august 2016 registreret i alt 2269 mistænkte tilfælde, hvoraf 74 tilfælde var bekræftet blandt 1943 undersøgte patientprøver. Blandt de 74 bekræftede tilfælde var 16 personer døde. De bekræftede tilfælde er påvist fra syv af 26 provinser, heraf er 56 tilfælde importeret fra Angola. Udbruddet er endnu ikke under kontrol, og vaccinationskampagner starter den 17. august i 32 sundhedsdistrikter i Kinshasa-provinsen og i 16 sundhedsdistrikter langs grænsen til Angola. På grund af mangel på vacciner vil vaccinationsindsatsen i Kinshasa-provinsen blive gennemført ved at dele de enkelte vacciner i mindre doser.

I Uganda startede et udbrud af gul feber i marts måned 2016, EPI-NYT 21/16, men udbruddet er ikke en del af det store udbrud i Angola og DRC. I perioden fra 26. marts til 8. juni blev der registreret i alt 91 tilfælde, heraf syv dødsfald. Syv tilfælde blev laboratoriebekræftet. Der foreligger ikke aktuelle opdateringer fra WHO om udbruddet, og det er derfor uafklaret, om udbruddet er overstået, eller om der fortsat påvises nye tilfælde.

I Kenya var der to importerede tilfælde fra Angola i marts måned, men der er ikke oplysninger om, at der aktuelt påvises nye tilfælde smittet i landet.

Opdaterede vaccinationskrav

De generelle anbefalinger og krav om gul feber vaccination omtalt i EPI-NYT 21/16 er fortsat gældende. Derudover har WHO den 25. juli 2016 meddelt, at nogle lande midlertidigt har indført skærpede krav for rejsende i forhold til gul feber vaccination:

Uganda: Alle rejsende til og fra landet skal vaccineres mod gul feber, og vaccinationen skal være dokumenteret via det internationale vaccinationskort.

Rwanda: Alle rejsende til landet, som kommer fra gul feber endemiske områder, eller som i de sidste 24 dage har været i et land med aktuelt udbrud af gul feber kan kun tillades umiddelbar indrejse, hvis de

  1. kan fremvise et gyldigt gul feber vaccinationskort
  2. ikke har feber (mindre end 38,5 gader)
  3. har været symptomfri i de seneste 6 dage.

Rejsende, som har feber på 38,5 grader eller derover, vil kun blive tilladt indrejse, hvis de accepterer isolation og yderligere undersøgelser for at udelukke, at de har gul feber.

Brasilien: Indtil videre afkræves rejsende fra Angola og den Demokratiske Republik Congo (inklusiv transitophold) dokumentation for gul feber vaccination.
(P.H. Andersen, A.H. Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

17. august 2016