Uge 15 - 2016

Tuberkulose 2014
Hexavalent vaccine til børnevaccinationsprogrammet leveres i en periode under navnet Hexaxim®. Vaccinen er identisk med Hexyon®.

Tuberkulose 2014

I 2014 blev anmeldt 314 tilfælde af tuberkulose (TB), 94 (30 %) hos personer af dansk herkomst og 220 (70 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 5,6 pr. 100.000.

For personer af dansk herkomst var medianalderen 53 år (spændvidde 3-84) og M/K ratio var 1,6:1. Tilsvarende var medianalderen for personer af anden herkomst 37 år (spændvidde 4-91) og M/K ratio 1,4:1. Forskellen i medianalder afspejler, at TB overvejende ses hos midaldrende og ældre danskere i modsætning til hos unge og yngre voksne af anden herkomst, figur 1.

EPI-NYT uge 15 2016 figur 1

Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.

EPI-NYT uge 15 2016 tabel 1

Den højeste incidens (11,1 tilfælde pr. 100.000) var som tidligere i København by, svarende til 26 % af alle påviste tuberkulosetilfælde.

Landsdelene Københavns omegn, Nordjylland og Fyn havde incidenser over landsgennemsnittet (hhv. 7,2, 6,5 og 6,4 pr. 100.000), mens den laveste incidens var på Bornholm (2,5 pr. 100.000).

Det gennemsnitlige antal anmeldte tilfælde og de gennemsnitlige incidenser pr. 100.000 for perioden 2009 til 2013, fordelt på landsdele og herkomst, fremgår af tabel 2.

EPI-NYT uge 15 2016 tabel 2

Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 3.

EPI-NYT uge 15 2016 tabel 3

I alt 26 (8,3 %) patienter blev anmeldt med recidiv, heraf var 10 grønlændere, seks danskere, to fra Filippinerne og Pakistan og én fra henholdsvis Somalia, Tjekkiet, Cameroun, Tyskland, Bulgarien og Iran. For i alt 14 (54 %) af patienterne lå den forrige TB-episode inden for de foregående 4 år. For disse var der oplysning om behandlingssvigt af tidligere TB-episode for to, for 11 patienter var tidligere TB-behandling registreret som gennemført, og for én patient var denne oplysning ukendt.

For 25 patienter (8 %), ni danskere og 16 indvandrere, forelå oplysning om hjemløshed og/eller misbrug. Denne risikofaktor skønnes underrapporteret i anmeldelserne.

Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå ifølge anmeldelserne i fem (1,0 %) tilfælde, hos én dansker og fire indvandrere.

Det var for ni patienter (3 %) oplyst, at patienten havde diabetes, var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med TNF-alpha-hæmmer eller var immunsupprimeret af anden årsag.

Smitteland og herkomst

På baggrund af anmeldelserne var 130 (41 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 82 af dansk herkomst og seks var efterkommere født i Danmark. I alt 42 (13 %) indvandrere var formodet smittet i Danmark, heraf var 24 fra Grønland, fire fra Tyskland og de resterende 14 tilfælde fra 11 forskellige lande.

Af de 169 (54 %) personer, som var smittet uden for Danmark, var de seks af dansk herkomst, heraf var tre formodet smittet i Thailand, to i Grønland og én i Rusland.

For de resterende 15 (5 %) var smitteland ukendt eller uoplyst.

I alt 163 (74 %) ud af 220 personer af anden herkomst var formodet smittet i udlandet, heraf langt hovedparten i oprindelseslandet. I alt ni personer af anden herkomst havde ukendt smitteland.

TB blandt grønlændere i Danmark

Den stigning i TB blandt grønlændere i Danmark, som er observeret siden 2009, EPI-NYT 50/10, 50/1150/12 og 4/14, stoppede i 2013, hvor 62 grønlændere blev anmeldt med TB. I 2014 faldt tallet yderligere til 47 tilfælde, heraf 10 (21 %) med recidiv. Grønlændere i Danmark udgjorde dog fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst end dansk (21 %), og havde en incidens på 300 tilfælde pr. 100.000 i Danmark. De fleste tilfælde var anmeldt fra København by (24), Østjylland (8) eller Nordjylland (5).

TB blandt børn

Der blev anmeldt ni tilfælde af TB hos børn under 15 år (22 i 2013), heraf var fem børn under fem år. Alle ni børn havde lunge-TB. I alt fem af børnene var danske; alle smittet i Danmark. Af de fire børn af anden herkomst var to formodet smittet i Danmark og to i forældrenes oprindelsesland.

I alt otte (89 %) børn var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem, som havde haft TB inden for de sidste 3 år; fire danske børn, tre efterkommere født i Danmark samt et barn af anden herkomst født i udlandet. Èt dansk barn var smittet ved kontakt til person uden for hustanden, der havde haft TB for mindre end 3 år siden.

Mikrobiologisk diagnostik

I 2014 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 270 af 314 (86 %) anmeldte tilfælde, heraf 80 af 94 (85 %) tilfælde blandt danskere og 190 af 220 (86 %) blandt indvandrere. Der var ét M. africanum-tilfælde, fundet hos en 24-årig kvinde fra Nepal og ét M. bovis-tilfælde, fundet hos en 39-årig mand fra Nigeria med TB-meningitis, som havde indtaget upasteuriserede mælkeprodukter. Resten (268) havde sygdom forårsaget af klassisk M. tuberculosis.

Blandt de 44 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde seks (14 %) tilfælde en positiv PCR på SSI, hvoraf fire var udført på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor de pågældende prøver ikke var dyrket. De øvrige to PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 270 (86 %) bekræftede tilfælde, seks (2 %) sandsynlige tilfælde og 37 (12 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 245 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 217 (89 %) dyrkningsverificerede, heraf 75 af 85 (88 %) blandt danskere og 142 af 160 (89 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 75 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 55 (73 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 58 % (82 af 142).

Blandt alle 217 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 155 (71 %) undersøgt med PCR på SSI, og heraf var 112 (72 %) positive.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for alle 270 dyrkningsverificerede tilfælde.

I alt 250 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 74 danskere og 176 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos 14 (6 %) patienter, heraf syv danskere og syv indvandrere.

Herudover blev der påvist to tilfælde af multiresistent TB (MDR-TB). Ved MDR-TB forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Det ene MDR-TB-tilfælde var en 27-årig indisk-født mand, som havde mikroskopi-positiv (smitsom) lunge-TB. Det andet MDR-TB-tilfælde var en 18-årig somalisk-født mand, som havde ikke-smittefarlig pleura-TB. Begge patienters isolater var ikke resistente over for andre antibiotika.

For 20 patienter med positiv dyrkning var der oplysning om tidligere TB, heraf seks danskere og 14 indvandrere. Alle havde fuldt følsom TB.

Kommentar

Efter et gennemgående fald i det totale antal årligt anmeldte tuberkulose-tilfælde i perioden 2001-2009, efterfulgt af en stigning fra 2010-2012, EPI-NYT 50/12 og 4/14, var forekomsten igen svagt faldende i 2013, EPI-NYT 3/15. Dette fald fortsatte i 2014, hvor der blev anmeldt det laveste antal tilfælde i de sidste 15 år, figur 2. Faldet sås både blandt personer af dansk herkomst og af anden herkomst.

EPI-NYT uge 15 2016 figur 2

Den samlede incidens i 2014 (5,6 pr. 100.000) var 0,9 pr. 100.000 lavere end gennemsnittet for de fem foregående år (6,5 pr. 100.000), tabel 1 og 2.

Faldet var fordelt på både personer af dansk - og anden herkomst, herunder også grønlændere anmeldt med TB.

En opgørelse baseret på den danske mikrobiologidatabase (MiBa) over lokalt udført PCR i 2014 har vist, at op til ca. 40 % af prøverne ikke blev videresendt til dyrkning i det Nationale Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier på SSI, som det anbefales nationalt og af ECDC. Dette kan potentielt føre til underdiagnosticering og underrapportering af TB, førstnævnte da dyrkning er en mere følsom metode end PCR, hvorved flere patienter identificeres på et tidligere stadie af deres sygdom. Det kan ikke fastslås, hvor mange TB-patienter der potentielt er overset pga. manglende dyrkning. I 2014 blev der fundet seks tilfælde, hvor der forelå en positiv PCR lokalt, uden at tilfældet var anmeldt. Fremadrettet vil MiBa blive brugt til at understøtte den nuværende overvågning ved at identificere personer med positive prøver for TB, som ikke er blevet anmeldt.

I 2014 var en stigende andel af TB-tilfælde verificeret ved dyrkning (86 % sammenlignet med 82 % i 2013 og 77 % i 2012. Stigningen er primært set for tilfælde blandt etniske danskere og kan være et udtryk for, at der sker en vis underrapportering af rent kliniske tilfælde af TB. Dette vil blive undersøgt nærmere ved validere anmeldte tilfælde mod tilfælde registreret i Landspatientregisteret.

Faldet i 2014 er dog ikke fortsat i 2015, hvor der på nuværende tidspunkt er anmeldt 360 tilfælde. Dette tal er ikke endeligt og kan ændre sig opad, hvis der efteranmeldes tilfælde med sygdomsdebut i 2015 og nedad, hvis der afmeldes tilfælde, som viste sig at fejle noget andet. Dette forekommer hvert år blandt de ca. 20 % af tilfældene, hvor der ikke påvises tuberkulosebakterier ved dyrkning.

Stigningen i 2015 er primært set i gruppen af indvandrere, og især blandt flygtninge fra områder med høj forekomst af tuberkulose, primært Somalia, Eritrea og Etiopien, mens der kun er påvist få TB-tilfælde blandt asylansøgere fra Syrien.

Der er fortsat en høj andel af alle tuberkulosetilfælde, der formodes smittet i Danmark (42 %), hvorimod hovedparten (74 %) af indvandrere formodes smittet før ankomst til landet, alternativt under besøg i hjemlandet.

Grønlændere i Danmark er, trods det registrerede fald i incidensen, fortsat en befolkningsgruppe, der er i særlig risiko for smitte eller reaktivering af TB-infektionen og kræver fortsat et særligt fokus. Det samme gælder socialt udsatte i Københavnsområdet, hvor det fra september 2012 og indtil nu ved screening i risikomiljøer vedvarende er påvist, at ca. 2-3 % af screenede personer har TB, heraf mange smitsom lunge-TB. Der er endnu ikke set et sikkert fald i forekomsten af TB i denne befolkningsgruppe.

Sundhedsstyrelsen har i efteråret 2015 udgivet en ny vejledning om tuberkulose, som beskriver forhold omkring anmeldelse, smitteopsporing og hygiejne. Vejledningen skal, sammen med udpegelsen af regionale tuberkulosekoordinatorer og aktiv smitteopsporing i risikomiljøer medvirke til, at smittespredningen kan reduceres både på kort og på længere sigt, så også Danmark kan nå det langsigtede WHO-mål om elimination af TB senest i 2035. Dansk Selskab for Infektionsmedicin har i januar 2016 udgivet en ny vejledning vedr. diagnostik og behandling af tuberkulose. Denne vejledning er tænkt som en praktisk støtte til læger, der beskæftiger sig med behandling af tuberkulosepatienter.
(P.H. Andersen, S.S. Voss, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T. Lillebæk, Nationalt Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier)

Hexavalent vaccine til børnevaccinationsprogrammet leveres i en periode under navnet Hexaxim®. Vaccinen er identisk med Hexyon®.

Som led i et midlertidigt vaccinationsprogram har der siden slutningen af februar måned 2016 været udleveret en hexavalent vaccine fra Statens Serum Institut (SSI) til brug for primærvaccination af børn som påbegynder vaccination i børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 5/16.

Denne hexavalente vaccine fra Sanofi Pasteur MSD fremstilles inden for EU/EØS. Vaccinen markedsføres som Hexyon® til Vesteuropa, som Hexaxim® på markeder uden for EU, og som Hexacima® til Østeuropa.

SSI kan jævnfør §30 i Lov om Lægemidler udlevere lægemidler (her vaccine), som ikke markedsføres i DK, i en begrænset mængde og periode, hvis der ikke kan fremskaffes et lægemiddel, som er markedsført i DK.

For at sikre en stabil forsyningssituation vil der fra SSI i en periode blive udleveret Hexaxim® i stedet for Hexyon®.
Hexaxim® leveres i engelsk/fransk/spansk pakkemateriale med tilsvarende indlægsseddel i en 1 stk. pakning. SSI vil med hver udlevering vedlægge informationsbrev samt dansk indlægsseddel på Hexyon®.

Vaccinen kan bestilles via blanket 6 på SSI vnr. 97935 eller ved henvendelse til ordremodtagelsen.

Da Hexaxim® og Hexyon® (og Hexacima®) er forskellige navne for et fuldstændig ækvivalent produkt, kan disse kombineres frit i vaccinationsprogrammet, jævnfør retningslinjer beskrevet i EPI-NYT 5/16.

Vaccinen forventes fra maj 2016 igen at blive leveret med dansk pakkemateriale under navnet Hexyon®. Fra dette tidspunkt vil vaccinen blive leveret med kanyle.
(P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, G. Germod, Planlægningssekretariatet)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

13. april 2016