Uge 41 - 2012

Den aktuelle kighostesituation og opdaterede anbefalinger for profylakse

Statens Serum Institut (SSI) får p.t. en del henvendelser angående kighoste, som tyder på, at der aktuelt er øget forekomst i Danmark af kighostebakterien Bordetella pertussis. Dette nyhedsbrev indeholder en opsummering af de overvågningsdata, som SSI råder over pr. 9. oktober 2012.

Kighoste er en meget smitsom sygdom, og en stor del af befolkningen er modtagelig, idet både fuld vaccination og kighosteinfektion kun medfører 5-10 års beskyttelse. Kighosteepidemier forekommer typisk i et cyklisk mønster med 3-5 års mellemrum. Den seneste kighosteepidemi i Danmark var i 2002, og undtaget en høj forekomst i 2004 er det således 10 år siden, der sidst har været kighosteepidemi i Danmark. Der er normalt en vis sæsonvariation med overvægt af tilfælde i 2. halvår.

Rettidig kighostevaccination af spædbørn i form af DiTeKiPol/Hib er vigtig, da der først indtræder betydende beskyttelse mod kighoste efter to vaccinationer. De anbefalede vaccinationstidspunkter på 3, 5 og 12 måneder bør så vidt muligt overholdes. DiTeKiPol/Hib-vaccinen (og PCV13) kan anvendes fra 2 mdrs. alder, EPI-NYT 6/11, hvilket dog ikke anbefales aktuelt. Der anbefales desuden en DiTeKiPol booster i 5-års-alderen. Til ikke- eller delvis vaccinerede børn < 2 år, som eksponeres for kighoste, bør antibiotikaprofylakse overvejes efter retningslinjerne omtalt nedenfor.

Aktuelle overvågningsdata

I første halvår af 2012 blev der laboratoriepåvist betydeligt flere tilfælde af kighoste end for den tilsvarende periode i 2011: 408 tilfælde mod 109, figur 1.



En væsentlig del af stigningen blandt større børn og voksne kan imidlertid forklares ved et udvidet diagnostisk repertoire. Det har ikke tidligere været muligt at påvise kighoste, hvis patienten har haft symptomer i mere end 3-4 uger, men efter validering af en serologisk analyse på SSI, er dette nu blevet muligt for personer over 8 år, og som ikke er vaccineret inden for de seneste to år. I perioden januar - august 2012 udgjorde serologisk diagnostik således 57 % af kighostetilfælde påvist på SSI, mod 35 % på landsplan.

På SSI er der også set en stigning i antallet af PCR-påviste tilfælde i forhold til 2011; i august måned blev der påvist 35 tilfælde, og maj og juni hhv. 21 og 20 tilfælde. Dette i modsætning til 2011, hvor der i gennemsnit blev påvist seks tilfælde pr. måned ved hjælp af PCR-metoden. Der er dog tidligere set periodiske toppe i påvist kighoste: I årene 2008 til 2011 var der således 5 måneder med flere end 20 PCR-påviste kighostetilfælde ved SSI pr. måned.

En anden del af forklaringen på den store stigning fra 2011 til 2012 er de forholdsvis få tilfælde af påvist kighoste i 2011. Således blev der på SSI i gennemsnit påvist 12 tilfælde pr. måned i 2011 mod hhv. 18, 16 og 16 i årene 2010, 2009 og 2008. I januar til august 2012 blev der på SSI i gennemsnit påvist 43 tilfælde pr. måned.

For kighoste påvist ved fem klinisk mikrobiologiske afdelinger rundt omkring i landet, er der tilsvarende påvist flere tilfælde af kighoste i første halvdel af 2012 sammenlignet med samme periode for 2011: hhv. 173 og 60. Dette skal sammenlignes med antallet for samme periode i årene 2010, 2009 og 2008, hvor der blev påvist hhv. 86, 196 og 201 tilfælde.

Fordelingen på landsdele fremgår af figur 2. Specielt København by, Nordsjælland, Vest- og Sydsjælland og Sydjylland ligger væsentligt højere i første halvår af 2012 end de tilsvarende perioder de foregående fire år.

Aldersfordelingen af laboratoriepåvist kighoste i første halvår 2012 var tilsvarende fordelingen for første halvår 2011: 14-15 % 0 årige, 10-12 % 1-4 årige, 7-9 % 5-9 årige, 20-22 % 10-14 årige, 13-14 % 15-24 årige og 32-33 % på 25 år og derover.

Fordelingen på aldersgrupper fremgår af figur 3. Den største stigning i 2012 har været i aldersgrupperne over 10 år, hvor påvisning af kighoste ved hjælp af serologi har fået tiltagende betydning.

Kighoste hos børn under 2 år

I 2012 er der indtil den 9. oktober anmeldt 103 børn under 2 år med laboratoriepåvist kighoste. I alt 88 (85 %) var under 12 mdrs. alder og de resterende 15 (15 %) mellem 12 og 23 mdr.

Hvis man sammenligner data for perioden 2008-2011 for månederne fra januar til og med august med samme periode i 2012, fremgår det, at der i første halvår af 2012 var markant flere anmeldte kighostetilfælde, figur 4.

Kommentar

Der er observeret en stigende forekomst af kighoste i 1. halvår af 2012. Den største del af stigningen kan forklares ved øget anvendelse af serologi som diagnostisk metode til større børn og voksne med hoste ud over 2 uger, og har derfor medvirket til at afdække en del af ”mørketallet” for kighoste. En tilsvarende stigning er set i andre lande efter indførelse af denne type diagnostik. Selvom kighoste hos større børn og voksne (herunder sundhedspersonale) ikke er en alvorlig sygdom, er det vigtigt at stille diagnosen, da de kan videregive smitte til mindre ubeskyttede børn.

Der er også set en øget forekomst af kighoste hos mindre børn under 5 år, primært baseret på PCR-diagnostik, og de kommende uger/måneder må vise, om stigningen fortsætter til et niveau for en egentlig epidemi, eller om stigningen i denne aldersgruppe også kan forklares ved øget opmærksomhed på diagnosen kighoste. Flere andre europæiske lande melder aktuelt om øget forekomst af kighoste.

Kighosteprofylakse

Smitsomhed

Kighoste smitter alt overvejende i de første to uger sv. til det kataralske- og begyndelsen af det paroxysmale (hoste)stadie, og efter tre uger er smitsomheden negligeabel.

Eksposition

Det er vigtigt at vurdere graden af eksposition, når der skal tages stilling til iværksættelse af profylaktisk antibiotikabehandling.

Ved eksposition forstås enten:

tæt kontakt (ansigt til ansigt), eller

- direkte kontakt med luftvejssekret, eller

- ophold i samme rum i mindst én time med en patient med symptomer på kighoste.

Under disse omstændigheder er risikoen for smitteoverførsel til en ubeskyttet person ca. 80-90 %. Hvis ekspositionen er mindre intens, må det ud fra de konkrete omstændigheder, herunder om den eksponerede er specielt sårbar, vurderes, om der er behov for profylaktisk behandling af den eksponerede og evt. af husstandskontakter.

Til både profylakse og behandling anvendes makrolid antibiotika. En Cochrane-analyse fra 2007 fandt, under hensyntagen til bivirkningsprofil og komplians, at de mest effektive behandlingsregimer var azithromycin (alder > 2 år) i tre dage eller clarithromycin i syv dage. Ved intolerance overfor makrolid antibiotika kan alternativt anvendes trimethoprim i kombination med sulfamethoxazol. Smitterisikoen er lille efter fem dages behandling med clarithromycin. Det skal understreges, at den primære funktion af antibiotikabehandling ved kighosteinfektion er begrænsning af smitte; antibiotika vil kun have en minimal effekt på sygdommens forløb.

Profylakse

Profylaktisk behandling med antibiotika iværksættes for at beskytte børn under 2 år mod kighoste. Jo yngre barnet er, jo større er risikoen for alvorlig kighosteinfektion, og jo stærkere er indikationen for profylakse. Som anført sikrer vaccination først betydende beskyttelse efter to vaccinationer, og vaccination alene anbefales normalt ikke anvendt som post-ekspositionsprofylakse.
Profylaktisk behandling efter relevant eksposition bør således overvejes efter forudgående podning hos:

- Alle børn < 6 mdr., uanset symptomer.

- Ubeskyttede børn i alderen 6-24 mdr. (ingen eller én vaccination), uanset symptomer.

Negativt podesvar bør ikke medføre ophør af behandling.

Hvis et ubeskyttet barn under 2 år eksponeres indirekte, fx via en ældre søskende, i hvis daginstitution der er kighoste, bør graden af den primære eksposition og den ældre søskendes beskyttelsesstatus vurderes inden stillingtagen til profylakse.

Hvis den ældre søskende får symptomer, inkl. kataralia, bør begge podes og sættes i behandling. Påvises kighoste hos mindst én af dem, bør hele husstanden behandles for at bryde kighostesmitten i familien.

Søskende og andre husstandskontakter til ubeskyttede børn <2 år bør have taget prøve til PCR-undersøgelse ved mistanke om kighoste, også uden kendt eksposition. Er disse personer over 8 år og har hostet mere end 2 uger, bør der i stedet for svælgpodning til PCR tages en blodprøve til serologisk testning. Påvises kighoste hos mindst én af dem, bør hele husstanden behandles

Vaccinerede børn i alderen 6-24 mdr. (mindst to vaccinationer) er stadig sårbare ved kighosteinfektion, hvorfor påvisning af kighoste hos denne gruppe bør medføre behandling.

Gravide, der får konstateret kighoste kort før fødslen, dvs. mindre end 3 uger før termin, sættes straks i behandling. Til gravide kan azithromycin anvendes sikkert i 2. og 3. trimester. Clarithromycin bør ikke anvendes pga. utilstrækkelige data. Begge makrolider kan om nødvendigt anvendes under amning. Behandling af hele husstanden bør overvejes. Såfremt barnet fødes inden fem dage efter behandling er påbegyndt, bør den nyfødte også sættes i behandling.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer ved kighoste i en institution

Børn med kighoste, som i øvrigt ikke virker syge, må gerne komme i institution eller skole i den periode, hvor der stadig er en vis smitterisiko. Dette skyldes, at langt de fleste børn er vaccinerede. Børn må dog ikke komme, så længe hosteanfaldene giver udtalt vejrtrækningsbesvær eller opkastning. Anfaldene kan være så hyppige, at der kræves et særligt opsyn.
(T. Dalby, Mikrobiologi og Infektionskontrol, L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf) 

Læs tidligere numre af EPI-NYT

10. oktober 2012