Uge 10 - 2012
Carbapenem-resistente enterobakterier
Carbapenem-resistente enterobakterier
Carbapenemer (doripenem, ertapenem, meropenem) er beta-laktam antibiotika, der har et meget bredt spektrum omfattende næsten alle grampositive og gramnegative bakterier, aerobe såvel som anaerobe. Carbapenemer er en af de eneste klasser af antibiotika, som kan bruges til behandling af infektioner med svært multi-resistente bakterier som fx ESBL-producerende Klebsiella pneumoniae. Til behandling af infektioner med carbapenem-resistente enterobakterier (CPE) er der derfor ofte ingen eller kun ikke-optimale antibiotika (tigecyklin, colistin) til rådighed.
Resistens skyldes tilstedeværelsen af forskellige carbapenemaser, hvoraf de hyppigst forekommende er K. pneumoniae carbapenemase (KPC), Oxacillinase β-lactamase (OXA), Verona integron-kodet metallo-β-lactamase (VIM) og New Delhi metallo-β-lactamase (NDM). Disse enzymer kodes af gener, der ofte er overførbare, hvorfor de kan spredes fra bakterie til bakterie (horisontal spredning) i tillæg til klonal (vertikal) spredning. Dette er specielt set for KPC- samt OXA-producerende K. pneumoniae, hvor der for nylig er rapporteret om flere store udbrud i Holland, Italien og Polen. Derudover er VIM- og KPC-producerende bakterier endemisk forekommende i Grækenland. NDM har en særlig høj forekomst i Pakistan og Indien, men der rapporteres om tilfælde fra stort set alle dele af verden.
CPE bærertilstand
CPE (og andre multiresistente enterobakterier) udgør et særligt problem, idet de kan bæres i tarmen uden symptomer. Der findes ikke dokumenterede metoder til at fjerne en sådan bærertilstand. Antibiotikabehandling kan medvirke til at fastholde bærertilstanden samt føre til opformering og større udskillelse. På hospitaler, men også på fx plejehjem, vil dette kunne udgøre et særligt problem. I Indien er der nu også rapporteret om en høj forekomst af NDM-1-producerende bakterier udenfor hospitalerne, og det må forventes, at mange hjemvendende danske rejsende fra fx Indien vil have CPE i deres tarmflora.
Screening for CPE
ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) og CDC (Centers for Disease Control) i USA anbefaler screening for CPE hos patienter overflyttet fra sygehus i udlandet, samt patienter som mistænkes at være del af et udbrud. Carbapenem-resistens kan påvises fænotypisk (dvs. ved resistenstestning), men konfirmation kræver en molekylærbiologisk undersøgelse, som samtidig muliggør karakterisering af enzym-typen.
Danske tilfælde af CPE
Der er på nuværende tidspunkt ikke systematisk screening og overvågning af CPE i Danmark, men landets klinisk mikrobiologiske afdelinger har de senere år på frivillig basis indsendt CPE-isolater til verifikation og gentypebestemmelse på Statens Serum Institut, der råder over metoder til påvisning af de mest almindelige CPE-gener.
I tabel 1 er angivet samtlige 15 tilfælde af CPE, som er blevet påvist i Danmark siden 2008.
I 2008 blev der for første gang set VIM-producerende K. pneumoniae i Danmark og i 2010 blev endnu et tilfælde påvist. Begge patienter havde forinden været indlagt i Grækenland. I 2009 sås de første tilfælde af KPC-2-producerende K. pneumoniae. Også i disse tilfælde havde patienterne forinden været indlagt på græske hospitaler. I 2010 sås det første tilfælde af NDM-1 i Danmark, EPI-NYT 46/10 (pdf). Patienten havde været indlagt i Bosnien-Hercegovina, og var et af de første tilfælde af NDM-1 med link til Balkan, som blev observeret i Europa.
I 2011 blev der fundet to nye tilfælde af NDM-1. Et med forbindelse til Egypten, det andet til Pakistan. I 2011 fandtes endvidere syv tilfælde med OXA-48 fra patienter fra Libyen. Alle 15 tilfælde af CPE er således fundet i forbindelse med screeningsundersøgelser. Ingen af patienterne havde symptomatiske infektioner, men var bærere af bakterierne. Med undtagelse af et enkelt tilfælde har de kendte, danske CPE-tilfælde alle været importerede. Der er ikke kendskab til sekundær spredning på danske hospitaler eller plejehjem.
Kommentar
Af de 15 tilfælde af CPE i Danmark fra 2008-11 var de ti fra 2011, og disse var fortrinsvist importeret fra Libyen. Den stigende forekomst af CPE i Europa, og nu også i Danmark, er bekymrende. Ud over at infektionerne er særdeles vanskelige at behandle med antibiotika, har bakterierne potentiale til at etablere sig og spredes endemisk både på sygehuse og i samfundet. Dette modsvarer, hvad der tidligere er set for ESBL-producerende bakterier. På grund af problemets alvor opfordrer ECDC til en systematisk overvågning af disse bakterier i alle europæiske lande.
Det er vigtigt, at man for patienter, der overflyttes efter indlæggelse på hospitaler i udlandet, er særligt opmærksom på forekomsten af multi-resistente enterobakterier.
(A. M. Hammerum, F. Hansen, B. Kristensen, Afd. for Mikrobiologisk Overvågning & Forskning, R.C Dessau, KMA Slagelse, D.S. Hansen, KMA Hillerød, K. Fuursted, KMA, Århus Universitetshospital, Skejby, U.S. Justesen, B. Gahrn-Hansen, KMA, Odense Universitetshospital, K. Schønning, P. Littauer, A. Friis-Møller, J.B. Nielsen, KMA, Hvidovre Hospital, H. Schønheyder, KMA, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital)
7. marts 2012