Methicillin resistente Staphylococcus aureus

MRSA

I forkortelsen MRSA står M for methicillin, navnet på det første penicillin antibiotikum rettet mod Stafylokokker), R for resistent og SA for Staphylococcus aureus (S. aureus)
Stafylokokker er bakterier som findes udbredt hos mennesker, dyr og i vores omgivelser. Traditionelt har man inddelt stafylokokker i ”hvide stafylokker” = koagulase negative stafylokokker = hudstafylokokker og ”gule stafylokokker” = S. aureus
Alle mennesker bærer hvide stafylokokker, som en del af vores hudflora, de giver normalt ikke anledning til sygdom.
S. aureus er en del af den normale næse og hudflora hos ca 50% befolkningen, heraf er ca 20% permanente bærere (oftest den samme bakterie over lang tid), mens resten kun bærer S. aureus indimellem. En rask person, der bærer stafylokokker, har ikke selv stor risiko for at blive alvorligt syg, men bakterien kan dog medføre generende betændelser, som fx. bylder og børnesår. Endelig kan en rask person, der bærer bakterien også risikere at blive syg fx. i forbindelse med operative indgreb, hvor bakterien får mulighed for at trænge ind i blodbanen.
MRSA er S. aureus, der har erhvervet et resistensgen ”mecA genet” som gør dem resistente overfor alle betalaktamantibiotika, herunder penicilliner og cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim og ceftriaxon og carbapenemer (imipenem og meropenem).

Infektioner forårsaget af MRSA bakterier giver de samme symptomer som infektioner forårsaget af S. aureus uden denne resistensmekanisme. 
S. aureus kan give anledning til en lang række infektioner af vidt forskellig sværhedsgrad, lige fra overfladiske sår og bylder til alvorlige infektioner som ostit og endocardit. 
Hos ellers raske mennesker giver S. aureus hyppigst hudinfektioner som børnesår , negle-rodsbetændelse og bylder. På hospitaler er S. aureus den hyppigste årsag til infektioner efter operationer.

Sammenlignet med ikke-resistente stafylokokinfektioner medfører MRSA-infektioner øget sygelighed, forlænget indlæggelsestid og rekonvalescens samt øget dødelighed.

S. aureus (og MRSA) findes hos mennesker samt en række dyr (inklusive grise og køer). S. aureus er meget hårdføre bakterier og kan overlever i omgivelserne i måneder (fx .på dørhåndtag, mobiltelefoner, tastaturer og i støv).

MRSA blev første gang påvist i 1961 i England. De har siden bredt sig til hele verden. I Danmark er antallet af MRSA-tilfælde steget siden 2003. Før dette var forekomsten stabil lav i mange år.
MRSA forekom tidligere næsten kun i sygehusmiljøet, men stigningen siden 2003 skyldes dels et stort udbrud i det gamle Vejle Amt (2002 - 2007), dels spredning uden for sygehuse. Denne nye tendens med at MRSA kan spredes udenfor sygehuse og også blandt raske personer er konstateret over hele verden. Årsagen til dette er ændringer i selve stafylokokbakterien, der gør, at MRSA-bærertilstand varer længere tid (også uden for sygehuse) og desuden spreder sig mere effektivt end tidligere.
Siden 2004 er der fundet en ny type MRSA, som især lever hos husdyr, men som kan smitte mennesker der er i kontakt med MRSA-positive dyr. Denne bakterie kaldes CC398 / ST398 (sekvenstype 398) /LA-MRSA = ”Livestock associated MRSA”.

I Danmark samt i de øvrige nordiske lande har vi fortsat en lav forekomst af MRSA. I 2009 blev der fundet i alt 808 nye personer, der var positive for MRSA; 436 af disse havde infektion på diagnosetidspunktet. Epidemiologisk vurdering viste, at 55% af tilfældene var erhvervet udenfor sygehus mens 8,5% var erhvervet på sygehus eller plejehjem. I 2009 var der 39 nye tilfælde af MRSA CC398, langt de fleste af disse tilfælde var hos personer med direkte kontakt til grise. Flere detaljer fremgår af EPI-nyt Nr 18, 2010

Udenfor Norden er forekomsten ofte meget høj og MRSA udgør 20-60% af alvorlige stafylo-kokinfektioner (fx. blodforgiftninger) i mange lande. 

MRSA er både laboratoriemæssigt og klinisk anmeldepligtig. Det indebærer at de klinisk mikrobiologiske laboratorier indsender bakterier fra nye MRSA tilfælde til SSI til karakterisering, samtidig sender behandlende læge kliniske og epidemiologisk oplysninger til SSI og til den regionale embedslæge. Data rapporteres i EPI-NYT. Endvidere rapporteres data i den årlige DANMAP rapport. Antallet af MRSA fra blod rapporteres desuden til EARS-NET under ECDC.

MRSA smitter som andre stafylokokker. Den væsentligste smittekilde er andre mennesker, men bakterien kan overleve længe (måneder) i miljøet (fx. i sengetøj, på møbler, gulve og ting). Raske smittebærere har oftest bakterien i næsen og på bestemte hudområder (lysker og armhuler) samt sjældnere i svælget. Bakterien overføres ved direkte kontakt (eller på meget nær afstand) og ved indirekte kontakt, fx. via forurenede ting. I begge situationer er overførsel via hænderne den hyppigste smittemåde.
Mængden af bakterier på huden har betydning for smitterisikoen. Stafylokokker kan bindes til hudceller, som kan ende i støv, der kan hvirvles op. 
Egentlig luftbåren smitte, hvor mikroorganismerne kan holde sig i luften i længere tid, er der ikke tale om.

Raske smittebærere kan også sprede MRSA både ved direkte kontakt samt ved at afsætte MRSA til omgivelserne. For at mindske risikoen for spredning af MRSA anbefales derfor også behandling af bærertilstand.
 
MRSA har indtil for få år siden næsten udelukkende været fundet hos mennesker. For nylig er der fundet en særlig variant af MRSA som primært findes hos grise (kaldet MRSA CC398), men som kan give smitte til mennesker, der passer disse dyr.

MRSA påvises ved resistensbestemmelse af bakterien, med efterfølgende bekræftelse ved en genteknologisk undersøgelse (PCR). Udføres i Afdeling for Mikrobiologisk Overvågning & Forskning (AMOF).

Behandling af MRSA infektioner:
Ved behandling af overfladiske hudinfektioner kan vand og sæbe være tilstrækkeligt, også ved MRSA infektioner. Såfremt der er tegn på alvorligere infektion skal man søge læge med henblik på behandling. Behandling med antibiotika i form af tabletter eller salve er ofte nød-vendigt. Valg af antibiotika afhænger af svar på resistensbestemmelse.
Ved større bylder er kirurgi den vigtigste behandling. 

Behandling af MRSA bærertilstand:
Bærertilstand med MRSA anbefales behandlet for at undgå spredning af MRSA samt for at undgå at personen senere udvikler infektion, jævnfør Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse af MRSA infektioner.
 
Det anbefales i Vejledning om forebyggelse af MRSA infektioner at behandlinger omfatter både personen, der har fået påvist MRSA, samt øvrige husstandsmedlemmer, uanset om de er undersøgt eller undersøgelsens resultat. Alle i samme husstand bør behandles samtidigt for at forhindre krydssmitte.

Behandlingen varer mindst 5 dage og omfatter følgende:

• Applikation af mupirocin næsesalve i begge næsefløje 3 x dagligt.
• Daglig helkropsvask inklusiv hårvask med klorhexidinsæbe 4 %.

Før behandling af bærertilstand iværksættes, skal personen og de nærekontakter være behandlet, hvis de har MRSA-infektion.

MRSA infektioner er forbundet med øget sygelighed og i tilfælde af alvorlige infektioner og-så med øget dødelighed, og det har derfor været højt prioriteret at holde antallet af MRSA infektioner på et lavt niveau specielt på Sygehuse og plejehjem. Som følge af det udsendte Sundhedsstyrelsen i 2006 Vejledning om forebyggelse af MRSA infektioner.

MRSA smitter via direkte og indirekte kontakt. Håndhygiejne er derfor den vigtigste enkeltstående faktor til forebyggelse af smittespredning både på hospitaler samt i samfundet i al almindelighed. For at undgå spredning af MRSA i hospitalsmiljøet skal patienter på hospitaler indlægges på enestue eller plejes med såkaldt kohortepleje. Vejledningen indeholder ligeledes forholdsregler for at undgå smittespredning på plejehjem, institutioner samt i samfundet i øvrigt.

MRSA er et højt priorioriteret forskningsområde på SSI.