Hjernebetændelse forårsaget af fritlevende amøber

Amøber er encellede organismer, lidt større end bakterier. Der findes talrige slægter og arter. De medicinsk mest velkendte lever som parasitter i tarmen hos dyr og mennesker, eksempelvis Entamoeba histolytica som forårsager amøbedysenteri.

Der findes ganske få fritlevende amøber, som i sjældne tilfælde kan få adgang til hjernehinderne og hjernen, typisk gennem næsehulen. Disse omfatter amøber som Naegleria fowleri og Acanthamoeba arter; noget sjældnere ses Balamuthia mandrillaris.

Hvis disse amøber trænger ind i hjernen, kan de forårsdage akut eller kronisk hjernebetændelse (encephalitis); den akutte form, primær amøbær meningoencephalitis (PAM), som typisk skyldes N. fowleri, kan udvikle sig hurtigt. Den kroniske form, granulomatøs amøbær encephalitis (GAE), som typisk skyldes Achanthamoeba arter og B. mandrillaris udvikler sig derimod oftest langsomt. 

Dødeligheden ved den kroniske form er mindre end den ved den akutte form og har typisk været forbundet med ophold i svømmebassiner, små søer eller næseskylning med fx vandhanevand under rejse i troperne.

Der er ingen overvågning af hjernebetændelse grundet fritlevende amøber i Danmark. Antallet er episoder i Danmark er yderst begrænset, og på Statens Serum Institut har man de seneste år kun kendt til et eneste fatalt tilfælde i Skandinavien, hvor en ellers rask nordmand blev smittet i Thailand pga. næseskylning med vandhanevand.

Symptomer

Begyndende symptomer ved akut hjernebetændelse (PAM) omfatter bl.a. hovedpine i pande- og/eller tindingeregionen, høj feber, nakkestivhed, kvalme, opkast, irritabilitet og rastløshed. Evt. lysfølsomhed og symptomer fra nervesystemet som bevidsthedsforstyrrelse, dobbeltsyn og koma. Der kan ses kranienerveudfald som følge af hævelser i hjerne. Forhøjet tryk inde i kraniet (> 600 mm H2O) kan ses, ligesom der kan være symptomer fra hjertet (fx arytmi).

Symptomerne ved kronisk hjernebetændelse (GAE) er typisk langsomt indsættende, og der kan gå op til mange måneder fra smitte (sår-læsion) til sygdommen viser sig. Symptomer omfatter bl.a. svimmelhed, konfusion, hovedpine, lysfølsomhed, kvalme, opkast, feber, muskelsmerter og nedsat bevidsthedsniveau.

Årsag

Akut hjernebetændelse forårsaget af fritlevende amøber kaldes primær amøber meningoencephalitis (PAM) og skyldes typisk N. fowleri.

Kronisk hjernebetændelse foråsaget af Acanthamoeba arter eller B. mandrillaris kaldes granumlomatøs amøbær encephalitis (GAE). Patienter i risiko for udvikling af GAE omfatter især transplanterede (hæmatopoietisk stamcelle transplantation, nyre-transplantation, etc.).

Smitteveje

Akut hjernebetændelse (PAM): Smitte sker typisk derved, at man får hvirvlet amøbeholdigt ferskvand op gennem næsen. I toppen af næsehulen kan amøberne passere igennem en tynd, hullet knogleplade, lamina cribriformis, hvorved parasitten via lugtenerven får adgang til hjernehinderne. Her sker der en opformering af parasitten inden for hjernehinderne samt infiltration med hvide blodlegemer. Parasitten smitter ikke fra menneske til menneske, og ophold i saltvand indebærer ikke nogen risiko.

Kronisk hjernebetændelse (GAE): Smitte sker formentligt primært via indånding eller gennem hudsår. Amøberne når centralnervesystemet ved spredning med blodet og skaber læsioner i hjernen. GAE er i modsætning til PAM er en mere langsomt udviklende sygdom. De sygdomsfremkaldende omstændigheder kendes ikke nøje.

Forebyggelse

Der findes ingen vaccine. En god hygiejne i forbindelse med anlæggelse og brug af fx. bassiner og spa-anordninger kan være medvirkende til at forebygge smitte. Ved næseskylning anbefales det, at man udelukkende anvender kogt, isotonisk (fysiologisk) saltvand.

Behandling

Behandling er en specialistopgave.

Akut hjernebetændelse (PAM): Hurtig intervention med Amphotericin B eller Miltefosine har vist sig gavnlig.

Patienter med kronisk hjernebetændelse (GAE) forårsaget af Acanthamoeba spp. er med god effekt blevet behandlet med en kombination af pentamidinisethionat, sulfadiazin, flucytosin og fluconazol eller itraconazol.

Yderligere information om behandling findes på Centers for Disease Control and Preventions hjemmeside (CDC).

Særligt for sundhedsfagligt personale

Forskning
Acanthamoeba arter kan ud over hjernebetændelse også give anledning til keratitis (betændelse i øjets hornhinde). Modsat GAE er keratitis forårsaget netop af Acanthamoeba arter ikke sjælden i Danmark. Der ser dog ikke ud til at være nogen øget risiko for udvikling af GAE hos patienter med Acanthamoeba-associeret keratitis, men området er ikke meget grundigt belyst.

Diagnostik
Ved PAM er hurtig diagnostik vigtig, fx i form af akut PCR på DNA ekstraheret fra cerebrospinalvæske (CSV), evt. biopsi, eller direkte mikroskopi af CSV med henblik på påvisning af motile trofozoitter samt Giemsa farvning af udstryg af CSV. Selvom dyrkning er mulig, anbefales dette ikke, da der er behov for hurtig diagnostik.

Ved GAE foretages primært PCR på DNA ekstraheret fra hjernebiopsi, alternativt CSV, med opformering af genus- (Acanthamoeba) og species-specifikt (B. mandrillaris) DNA. Ved undersøgelse af CSV findes i reglen lymfocytær pleocytose med let forhøjet protein og let sænket glukosekoncentration. Ved CT scanning ses evt. rumopfyldende processer.

Referencer
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21338461
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tid.12131/pdf
http://femsim.oxfordjournals.org/content/50/1/1.long 

Diagnostiske undersøgelser

Amøber, fritlevende (DNA) (R-nr. 099)