Clostridioides difficile-infektion (CDI)

Clostridioides (tidl. Clostridium) difficile er en bakterie, som forårsager diarré og tarmbetændelse, der især rammer svækkede ældre og kronisk syge patienter i behandling med antibiotika. C. difficile er en af de mest almindelige årsager til diarré efter behandling med antibiotika og udgør en stor udfordring for infektionskontrol på sygehusene.

En multiresistent variant af C. difficile, PCR ribotype 027 (CD027), gav fra starten af årtusindskiftet udfordringer på mange sygehuse verden over, inklusiv Danmark fra 2008-2009. Antallet af CD027 har generelt været faldende i Danmark siden 2011 bl.a. pga. effektiv "antibiotic stewardship", forbedret diagnostik, massiv hygiejneindsats osv. Til gengæld er der andre typer, der nu er erkendt som årsag til alvorlig sygdom, og derfor er C. difficile stadig en stor udfordring. 

CDI kan også være samfundserhvervet (defineret ved ingen hospitalsindlæggelse inden for de sidste tre måneder). Ved samfundserhvervet infektion er patienterne ofte yngre, og infektionen er ikke i samme grad som de hospitalserhvervede udløst af forudgående antibiotisk behandling.

Årligt diagnosticeres omkring 3500 tilfælde af CDI i Danmark, som er erhvervet i forbindelse med indlæggelse og behandling på sygehus (se miba.ssi.dk/haiba), og der bliver gjort en stor indsats for at begrænse problemet.

Symptomer

Tilstedeværelse af Clostridioides difficile i tarmen giver ofte ikke problemer hos raske mennesker, der har en normal tarmflora. Men behandles patienterne med antibiotika, forrykkes tarmfloraens balance, og infektionen viser sig i form af diarré.

Udover diarré kan patienterne have mavesmerter samt blod og slim i afføringen, og der kan opstå vægttab, risiko for blodpropper samt skade på især tyktarmen. Infektionen kan således vise sig som alvorlig tyktarmsbetændelse, bl.a. i form af pseudomembranøs colitis, og medføre perforationer (huller) i tarmvæggen samt dilatation af kolon (toksisk megakolon).

Infektionen kan være langvarig og dermed resultere i et alvorligt sygdomsforløb med en høj dødelighed.

Årsag

Clostridioides difficile-infektion forårsages af den sporedannende tarmbakterie C. difficile. Det er en bakterie, der vokser bedst under iltfattige forhold.

De sygdomsfremkaldende former af C. difficile kan producere forskellige giftstoffer (toksiner). De mest almindelige typer producerer sædvanligvis to toksiner, A og B. CD027 er en blandt flere særligt aggressive, multiresistente varianter af bakterien. Den øgede sygdomsfremkaldende evne er fortsat uklar, men menes bl.a. at hænge sammen med, at bakterien kan producere større mængder af toksin, end der almindeligvis ses, og desuden danne et særligt toksin kaldet binært toksin. Endvidere synes CD027 oftere at give anledning til tilbagevendende infektion end øvrige varianter og kan derfor være vanskelig at behandle effektivt.

Smitteveje

Clostridioides difficile er en bakterie som har den særlige egenskab, at den kan danne sporer. Sporer er et dvalestadie, hvor bakterien er inaktiv og kan modstå flere forskellige desinfektionsmidler og overleve i mange uger til måneder i omgivelserne. Sporer fra en patients afføring kan forurene overflader, og herfra kan den spredes via personalets og patienternes hænder. Sporerne kan senere aktiveres til levedygtige bakterier, der fremkalder sygdom.

CD027 og andre højvirulente former kan give svær diarré og kan medføre større sygelighed og dødelighed end de andre varianter. Overvågning og kontrol af de aggressive undertyper er et særligt indsatsområde for infektionshygiejnen.

Forebyggelse

Da sygdom først og fremmest ses blandt personer, der er i behandling med antibiotika, er begrænsning af brug af især de bredspektrede antibiotika, "antibiotic stewardship", et vigtigt element i forebyggelsen. Det andet element er at bryde smittevejene og begrænse spredning af sporer i sygehusmiljøet. Da smitte sker fortrinsvis via direkte og indirekte kontakt, er håndhygiejne en af de vigtigste enkeltstående faktorer til forebyggelse af smittespredning.

Idet sporerne er meget modstandsdygtige og ikke følsomme over for alkohol, er hånddesinfektion med sprit eller lignende ikke tilstrækkeligt. Håndvask efterfulgt af hånddesinfektion skal derfor foretages hver gang, der har været kontakt samt inden en hospitalsstue forlades.

Herudover anbefales isolation (enestue med eget bad og toilet) af patienter med særligt svær sygdom, inkontinens samt patienter, der ikke kan samarbejde og instrueres i god håndhygiejne.

Læs mere i de infektionshygiejniske retningslinjer for Clostridioides difficile.

Behandling

Mange patienter med milde symptomer behøver ingen specifik behandling udover understøttende terapi med væske og salte. Det kan være nødvendigt at stoppe den udløsende behandling med antibiotika.

Hos patienter med mere alvorlige symptomer eller hos ældre og særligt svækkede patienter kan det være nødvendigt at behandle med særlige antibiotika som metronidazol, vancomycin eller fidaxomicin.

Da sygdommen skyldes forstyrrelse af tarmflora, kan der også behandles med "gode bakterier" (præ- og probiotika) som fx mælkesyrebakterier. Behandling med afføring eller afføringsbakterier fra raske kan også forsøges på specialafdelinger (Fækal Mikrobiota Transplantation (FMT) eller Rektal Bakteriel Installation (RBI)).

I de mest alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt at fjerne dele af tarmen kirurgisk.

I 20-30 % af tilfældene kan der være tilbagefald af sygdommen.

Særligt for sundhedsfagligt personale

Meldepligt

Tilfælde af Clostridioides difficile overvåges gennem laboratoriemeldesystemet.

I HAIBA kan man følge opgørelser over hospitalserhvervede C. difficile-infektioner (CDI) opgjort i forhold til region, sygehus og afdeling. Tilfældene er klassificeret i forhold til debut på sygehus (Hospital-Onset) eller i samfundet (Community-Onset).

Som følge af de første udbrud i Danmark med CD027 skærpede Sundhedsstyrelsen i 2009 overvågningen. C. difficile-bakterier skal derfor indsendes til Statens Serum Institut med henblik på at undersøge, om de er af typen CD027 eller andre højvirulente typer. Bakterierne skal sendes ind ved mistanke om udbrud og ved alvorlig sygdom. Desuden skal særligt antibiotikaresistente bakterier indsendes. For de laboratorier, der udfører diagnostik, der omfatter markører for CD027, er der ikke pligt til at indsende isolater, men derimod skal de lokale fund indberettes til Statens Serum Institut.

I 2017 er overvågning af C. difficile ændret fra at fokusere på de binært toksin-positive isolater til på stikprøvebasis også at inkludere de binært toksin-negative isolater. Således indsender alle KMA'er alle toksigene C. difficile i en måned i foråret og en måned i efteråret. Dette er iværksat efter et pilotstudie i 2016 viste, at adskillige typer uden det binære toksin dominerer det danske reservoir, både regionalt og nationalt, samt at disse typer er forbundet med 30-dags dødelighed, der svarer til de binært toksin-positive isolater. Det nye overvågningsregime forventes at give en bedre monitorering af både eksisterende og emerging typer og deres tilhørende toksin- og resistensprofiler.

Forskning

Statens Serum Institut har aktiv forskning på området i forhold til diagnostik, typebestemmelse og epidemiologi.

Novel multiplex format of an extended multilocus variable-number-tandem-repeat analysis of Clostridium difficile correlates with tandem repeat sequence typing. Jensen MB, Engberg J, Larsson JT, Olsen KE, Torpdahl M. J Microbiol Methods. 2015 Mar;110:98-101.

The incidence and clinical symptomatology of Clostridium difficile infections in a community setting in a cohort of Danish patients attending general practice. Søes LM, Holt HM, Böttiger B, Nielsen HV, Torpdahl M, Nielsen EM, Ethelberg S, Mølbak K, Andreasen V, Kemp M, Olsen KE. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Jun;33(6):957-67.

Risk factors for Clostridium difficile infection in the community: a case-control study in patients in general practice, Denmark, 2009-2011. Søes LM, Holt HM, Böttiger B, Nielsen HV, Andreasen V, Kemp M, Olsen KE, Ethelberg S, Mølbak K. Epidemiol Infect. 2014 Jul;142(7):1437-48.

Antimicrobial susceptibility testing of Clostridium difficile using EUCAST epidemiological cut-off values and disk diffusion correlates. Erikstrup LT, Danielsen TK, Hall V, Olsen KE, Kristensen B, Kahlmeter G, Fuursted K, Justesen US. Clin Microbiol Infect. 2012 Aug;18(8):E266-72. 

Multiplex PCR method for detection of Clostridium difficile tcdA, tcdB, cdtA, and cdtB and internal in-frame deletion of tcdC. Persson S, Jensen JN, Olsen KE. J Clin Microbiol. 2011 Dec;49(12):4299-300.

Binary toxin and death after Clostridium difficile infection. Bacci S, Mølbak K, Kjeldsen MK, Olsen KE. Emerg Infect Dis. 2011 Jun;17(6):976-82.

Diagnostik

Diagnosen stilles ved at påvise bakterien i afføringen ved dyrkning eller ved hjælp af PCR-teknik at påvise toksin A, toksin B og evt. det binære toksin. Desuden kan man ved hjælp af en særlig PCR-metode påvise markører for CD027.

Bakterien kan undertypes ved hjælp af flere forskellige molekylære metoder.