Clostridioides difficile-infektion (CDI)

Clostridioides (tidl. Clostridium) difficile er en sporedannende bakterie, som kan forårsage diarré og tarm-betændelse. Sygdommen opstår især efter antibiotikabehandling og kan udvikle sig livstruende, navnlig hos svækkede ældre og kronisk syge patienter. C. difficile er en af de mest almindelige årsager til diarré efter behandling med antibiotika og udgør en stor udfordring for infektionskontrol på hospitalerne.

Senest redigeret den 21. november 2024

En multiresistent variant af C. difficile, PCR ribotype 027/sekvenstype 1 (CD027/ST1), gav lige efter årtusindskiftet udfordringer på mange hospitaler verden over, inklusiv Danmark fra 2008-2009. Antallet af CD027/ST1 har generelt været faldende i Danmark siden 2011 bl.a. pga. effektiv antibiotic stewardship og hygiejneindsats samt forbedret diagnostik. Til gengæld er der nu andre subtyper, som er årsag til alvorlig sygdom og C. difficile er derfor stadig en stor udfordring.

CDI kan også være samfundserhvervet, dvs. opstået uden hospitalsindlæggelse inden for de sidste 30 dage. Her er bestemte typer såsom ST11 og ST2 dominerende. Ved samfundserhvervet infektion er patienterne ofte yngre, og infektionen er ikke i samme grad som de hospitalserhvervede udløst af forudgående antibiotisk behandling.

Årligt diagnosticeres i Danmark omkring 4500 tilfælde af CDI, hvoraf omkring 3500 er erhvervet i forbindelse med indlæggelse og behandling på hospital (se MiBa).

Symptomer

C. difficile kan påvises i tarmen hos ca. 3% af raske voksne, som således er raske bærere. Efter behandling med antibiotika kan den normale tarmmikrobiota forstyrres, hvilket kan give anledning til diarré, mavesmerter, almensymptomer. Risikoen for udvikling af symptomgivende C. difficile-infektion stiger med alder og med brug af protonpumpehæmmer (mavesyremedicin). Ved alvorlig infektion ses konfusion, feber, vægttab. Der er øget risiko for blodpropdannelse i tarmens blodforsyning, og tarmen er påvirket med belægninger (pseudomembraner) og luftudvikling. Pseudomembranøs colitis og udvidelse af tyktarmen (toksisk megacolon) er udtryk for livstruende infektion. Infektionen kan resultere i et alvorligt sygdomsforløb med en høj dødelighed.

Årsag

C. difficile-infektion forårsages af den sporedannende tarmbakterie C. difficile. Det er en bakterie, der vokser bedst under iltfattige forhold.

De sygdomsfremkaldende former af C. difficile kan producere forskellige giftstoffer (toksiner). De mest almindelige typer producerer sædvanligvis to toksiner, tcdA og tcdB. CD027/ST1 og ST11 er udover multiresistens også anset for at være særligt aggressive varianter af bakterien. Den øgede sygdomsfremkaldende evne er fortsat uklar, men menes bl.a. at hænge sammen med, at bakterierne kan producere større mængder af toksin, end der almindeligvis ses, og desuden danne et særligt toksin kaldet binært toksin.

Smitteveje

C. difficile er en bakterie som har den særlige egenskab, at den kan danne sporer. Sporer er et dvalestadie, hvor bakterien er inaktiv og kan modstå flere forskellige desinfektionsmidler og overleve i mange uger til måneder i omgivelserne. Sporer fra en patients afføring kan forurene overflader, og herfra kan den spredes via personalets og patienternes hænder. Sporerne kan senere aktiveres til levedygtige bakterier, der fremkalder sygdom.

Subtype CD027/ST1 og andre højvirulente former kan give svær diarré og kan medføre større sygelighed og dødelighed end de andre varianter. Overvågning og kontrol af de aggressive undertyper er et særligt indsatsområde for infektionshygiejnen.

Den sporedannende egenskab tillader bakterien at overleve i mange forskellige miljøer, således er C. difficile isoleret fra kæledyr, landbrugsdyr og jord- og vandmiljøer. Undersøgelser har vist at bakterier isoleret fra disse miljøer er genetisk tæt beslægtet med dem som giver infektioner i mennesker og derfor er der igangværende fokus og forskning på disse miljøer som mulige smittekilder.

Forebyggelse

Da sygdom først og fremmest ses blandt personer der er i behandling med antibiotika, er begrænsning af brug af især de bredspektrede antibiotika, antibiotic stewardship, et vigtigt element i forebyggelsen. Det andet element er at bryde smittevejene og begrænse spredning af sporer i hospitalsmiljøet. Da smitte sker fortrinsvis via direkte og indirekte kontakt, er håndhygiejne en af de vigtigste enkeltstående faktorer til forebyggelse af smittespredning.

Idet sporerne er meget modstandsdygtige og ikke følsomme over for alkohol, er hånddesinfektion med sprit eller lignende ikke tilstrækkeligt. Håndvask efterfulgt af hånddesinfektion skal derfor foretages hver gang der har været kontakt samt inden en hospitalsstue forlades.

Under indlæggelse bør patienter med C. difficile have adgang til eget bad og toilet. Isolation anbefales kun ved særligt smitsomme subtyper (navnlig 027/ST1).

Læs mere i de infektionshygiejniske retningslinjer for Clostridioides difficile.

Behandling

Igangværende antibiotikabehandling stoppes hvis muligt. Behandling med protonpumpehæmmer, der er en risikofaktor for gentagen infektion, bør stoppes eller pauseres hvis muligt.

Antibiotikabehandling vil ofte stabilisere tilstanden og medføre klinisk bedring. Førstevalg er kapsel vancomycin. Alternativt kan tablet fidaxomicin anvendes. Fidaxomicin har smallere spektrum end vancomycin og muligvis marginalt bedre til at forebygge recidiv, men er langt dyrere end vancomycin. Begge stoffer udleveres vederlagsfrit fra hospitalsafdeling, og patienter med behandlingsbehov henvises derfor til hospitalsafdeling til behandling. Metronidazol kan anvendes hos udvalgte patienter med milde symptomer og hvor vancomycin eller fidaxomicin ikke ønskes eller tåles. Metronidazol er mindre effektivt end både vancomycin og fidaxomicin.

Ved manglende bedring under behandling med antibiotika kan tilførsel af tarmmikrobiota fra en rask donor anvendes i form af fækal mikrobiota transplantation (FMT).

I de mest alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt at fjerne dele af tarmen kirurgisk eller fremlægge en loop ileostomi.

Efter endt antibiotikabehandling har 30-60% risiko for tilbagefald med gentagen infektion. Hos patienter med gentagne infektioner er risikoen for yderligere tilbagefald op til 75%. Risiko for tilbagefald kan reduceres til ca. 10%, hvis der efter endt antibiotika gives FMT. Dødeligheden er høj ved især første episode, og hos skrøbelige ældre kan FMT derfor overvejes allerede efter første infektion. Beslutning om efterfølgende FMT bør træffes under igangværende antibiotikabehandling, og denne udstrækkes i givet fald til dagen før FMT for at undgå tidligt tilbagefald. Enkelte patienter har brug for langvarig behandling med vancomycin for at hindre tilbagefald.

Behandling med kosttilskud i form af fx mælkesyrebakterier anbefales ikke.

National klinisk retningslinje for behandling af C. difficile udgives i fællesskab af Dansk Infektionsmedicinsk Selskab, Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, Dansk Selskab for Klinisk Immunologi og Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi.

Resistens

I Danmark er resistens overfor antibiotika som anvendes til behandling (vancomycin, fidaxomycin og me-tronidazol) sjælden. Men nogle undertyper af C. difficile er resistente overfor en lang række andre antibiotika som anvendes til behandling af andre infektioner og denne resistens menes at være medvirkende til udvikling af C. difficil- infektion. Eksempler på multiresistente typer er CD027/ST1, ST11, ST37 og ST54 som i varierende grad er resistente overfor fluoroquinoloner, aminoglycosider, tetracykliner, lincosamider, macrolider og rifampicin.

Særligt for sundhedsfagligt personale

Meldepligt

Tilfælde af Clostridioides difficile overvåges gennem laboratoriemeldesystemet.

I HAIBA kan man følge opgørelser over hospitalserhvervede C. difficile-infektioner (CDI) opgjort i forhold til region, hospital og afdeling. Tilfældene er klassificeret i forhold til debut på hospital (hospital onset) eller uden for hospital / uden nylig hospitalskontakt (community onset).

Den nationale overvågning på Statens Serum Institut er opbygget som dels en løbende overvågning og dels en sentinel-overvågning. Den løbende overvågning modtager prøver fra patienter (fæces eller isolater) ved mistanke om udbrud, svær klinik eller andre forhold som begrunder en dybdegående analyse. Herved monitoreres pludseligt opståede udbrud/transmissioner og/eller typer som forårsager et usædvanligt/svært sygdomsforløb. I sentinel-overvågningen modtages alle prøver (fæces eller isolater) som er toksin-positive (minimum tcdA eller tcdB) fra alle KMA’er i en måned i foråret og en måned i efteråret. Herved overvåges alle klinisk relevante og emerging typer og deres geografiske udbredelse og ændringer over tid monitoreres. Alle prøver underlægges helgenom-sekvensering som tilvejebringer en genetisk toksin- og resistensprofil samt typebestemmelse (MLST, cg- og wgMLST) som svares tilbage til KMA’erne.

Forskning

Statens Serum Institut har aktiv forskning på området i forhold til diagnostik, typebestemmelse og epidemiologi.

Genomic study of European Clostridioides difficile ribotype 002/sequence type 8. Dost I, Abdel-Glil M, Persson S, Conza KL, Oleastro M, Alves F, Maurischat S, Scholtzek A, Mazuet C, Diancourt L, Tenson T, Schmoock G, Neubauer H, Schwarz S, Seyboldt C.

Sentinel surveillance and epidemiology of Clostridioides difficile in Denmark, 2016 to 2019. Persson S, Nielsen HL, Coia JE, Engberg J, Olesen BS, Engsbro AL, Petersen AM, Holt HM, Lemming L, Marmolin ES, Søndergaard TS, Andersen LP, Jensen MBF, Wiuff C, Sørensen G, Nielsen SH, Nielsen EM.

Dogs are carriers of Clostridioides difficile lineages associated with human community-acquired infections. Bjöersdorff OG, Lindberg S, Kiil K, Persson S, Guardabassi L, Damborg P. Anaerobe. 2021

Diagnostik

Diagnosen stilles ved at påvise bakterien i afføringen ved dyrkning eller ved hjælp af PCR-teknik at påvise gener som koder for toksinerne tcdA, tcdB og evt. det binære toksin. Desuden kan man ved hjælp af en særlig PCR-metode påvise markører for CD027/ST1.