Uge 11 - 2018

Udbrud med hepatitis A-virus fra iranske dadler

Statens Serum Institut opdagede den 30. januar 2018 en stigning i antallet af patienter med smitsom leverbetændelse forårsaget af hepatitis A-virus (HAV). I skrivende stund er i alt 27 patienter registreret som værende en del af udbruddet. Der registreres stadig nye patienter, men udbruddet ventes at klinge af over de næste par uger, da smittekilden, iranske dadler fra Rema1000, er trukket tilbage.

Infektion med HAV viser sig ved pludseligt indsættende feber, kvalme, træthed og mavesmerter. Efter nogle dage kan der optræde gulsot med gulfarvning af huden og af det hvide i øjnene. Urinen bliver mørk/porter-farvet, og afføringen bliver lys/kitfarvet. Voksne kan have disse symptomer i én til flere uger, hvorefter de har overstået infektionen og er livslangt immune. Der ses dog langstrakte forløb samt i sjældne tilfælde akut leversvigt og tilbagefald. Børn udvikler som regel mildere sygdom og er ofte asymptomatiske.

Patienterne under dette udbrud er blevet syge fra den 22. december 2017 til den 8. februar 2018, figur 1, og er bosiddende i alle dele af Danmark. Af de 27 patienter, der foreløbig er registreret som en del af udbruddet, er 15 kvinder (56 %) og 12 mænd. Medianalderen er 65 år (spændvidde 15-90 år), figur 2. Størstedelen af patienterne har ingen kendt underliggende sygdom, men udviklede et alvorligt sygdomsforløb, hvor 22 (88 %) blev indlagt på hospital. Fra 18 af patienterne var materiale til rådighed til typebestemmelse af virus. Virus var i alle tilfælde HAV-type 3A, og genetiske undersøgelser har vist, at de falder i tæt beslægtede grupper.

Undersøgelse af smittekilden

Indledende interviews med patienterne viste, at de ikke havde været ude at rejse i de seks uger op til sygdomsdebut, at de ikke kendte andre patienter i udbruddet, og at de boede spredt ud over landet. Under de indledende interviews kom dadler, som flere af patienterne angav at have spist, under mistanke. Sammenhængen mellem dadler og sygdomsrisiko blev derefter undersøgt i en case-kontrol-undersøgelse. I undersøgelsen blev 19 patienters svar på spørgsmål om, hvorvidt de havde spist en række konkrete fødevarer, holdt op mod svar fra en sammenlignelig kontrolgruppe på 54 personer. Kontrolgruppen blev udvalgt sådan, at kontrolpersonerne havde samme alder, køn og bopælskommune som de syge. Undersøgelsen pegede på, at smittekilden formodentlig var dadler. Blandt cases svarede 89 %, at de havde spist dadler, mod 28 % af kontrolpersonerne (OR_DADLER=14,5; [95 % CI:3,2-65]). Ingen andre fødevarer kunne forklare udbruddet. De første resultater fra case-kontrol-undersøgelsen blev videregivet til Fødevarestyrelsen den 5. februar. På baggrund heraf valgte importøren og Rema1000 den 6. februar at tilbagekalde dadlerne i Danmark.

Blandt de 27 udbrudspatienter rapporterede 23 (92 %) at have spist dadler i smitteperioden. To patienter var ikke interviewet. Dadlerne blev af de fleste patienter beskrevet som bløde, mørke dadler med sten, købt i Rema1000. Syv kunne huske, at navnet på dadlerne var ”Juicy dates”. Fødevarestyrelsens tilbagesporing viste, at der var tale om dadler fra Iran importeret af RM Import A/S og solgt i Rema1000. Dadler fra tre patienters hjem er blevet afhentet og undersøgt med PCR. Foreløbigt har alle prøver været negative for HAV.

Den 1. februar 2018 informerede Statens Serum Institut via det europæiske center for sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC) de øvrige EU-lande om det formodede fødevarebårne udbrud. Norge rapporterede, at de havde en HAV-patient, der havde spist dadler og typning af patientens HAV-virus har vist et identisk match til udbruddet. Tilbagesporing har vist, at dadler fra samme importør er solgt i Norge og Tyskland. I Norge tilbagekaldtes dadler fra samme producent den 7. februar.

Kommentar

Dette er det andet nationale fødevarebårne hepatitis A-udbrud i Danmark inden for en kortere årrække. Det første udbrud var en del af et nordisk udbrud i 2012-13 forårsaget af frosne jordbær EPI-NYT 48/13.

Det igangværende udbrud skyldes med overvejende sandsynlighed dadler fra Iran. Dette understøttes af case-kontrol-undersøgelsen og også af den tidsmæssige sammenhæng mellem øget omsætning af dadler i juletiden og den markante stigning i sygdom fire uger efter. Hertil kommer produktets lange holdbarhed, som medfører at produktet kan være konsumeret over en længere periode. Størstedelen af patienterne kunne huske, at de havde spist dadler. Dadlerne blev beskrevet enslydende og hovedparten af patienterne havde købt dem i Rema1000. Ydermere stemmer distributionen af dadler i 400 g pakninger solgt i Rema1000 i Danmark overens med fordelingen af patienter i hele landet. HAV-type 3A, er ikke udbredt i Danmark, men er endemisk i Mellemøsten, hvor dadlerne er dyrket. Fund af samme HAV-type i en norsk patient, der også har spist dadler fra samme importør, understøtter også, at dadler er smittekilden.

Det er vanskeligt at påvise et RNA-virus som hepatitis A i fødevarer generelt, og det er derfor ikke overraskende, at det foreløbigt ikke har været muligt at identificere virus i de prøver fra dadler, der er hentet hos patienter.

Udbruddet blev identificeret gennem den nationale individuelle overvågning samt den frivillige indsendelse af HAV-IgM-positive prøver til Statens Serum Institut med henblik på gratis typning af virus. Opklaringen af udbruddet gik rekordhurtigt – blot en uge efter at udbruddet blev opdaget, kunne de mistænkte dadler tilbagekaldes fra butikkerne. Tilbagekaldelsen har sandsynligvis direkte forebygget yderligere sygdomstilfælde. HAV har et stort udbrudspotentiale i en modtagelig befolkning som den danske. Med den stigende internationale handel med friske og frosne fødevarer, herunder frugt og grøntsager fra lande, hvor HAV er endemisk, øges risikoen for smitte via indtagelse af HAV-kontaminerede fødevarer.

Læger bør være opmærksomme på at undersøge patienter med relevante symptomer på HAV, også uden rejsehistorie, samt at tilfældene anmeldes rettidigt. Kun 17 af 27 tilfælde var blevet anmeldt via den individuelt anmeldelsespligtige overvågning (1515-formular). Ydermere opfordres landets laboratorier til at indsende alle HAV-IgM-positive prøver til gratis virustypning på Statens Serum Institut, så overvågningen styrkes yderligere.

(L. Müller, S.G. Raiser, S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, H. Vestergaard, S. Midgley, T.K. Fischer, Afdeling for Virus og Mikrobiologisk Specialdiagnostik)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

14. marts 2018