 |
|
|
|
| Årsag |
| Bacillus anthracis er en stor (1-8 µm) aerob, gram-positiv sporedannende (1µm) ikke-mobil bakterie, der tilhører Bacillus species (andre medlemmer inkluderer bl.a. B. cereus der ses ved fødevareforgiftning). B. anthracis kan kun overleve kortvarigt udenfor en dyrevært. I tilfælde af mangel på næringsstoffer overgår bakterien til sporeform. Sporerne er modstandsdygtige overfor de fleste kemiske og fysiske påvirkninger og kan overleve mere end 30 år i naturen. Fornylig blev der endda fundet anthrax sporer i den antarktiske hytte, som Robert Scott etablerede i 1912. Smitten stammer sandsynligvis fra muldyr som ledsagede ekspeditionen. Ved gunstige vækstbetingelser omdannes sporen påny til en aktiv (vegetativ) bakterie. |
|
Gram farvning af B. anthracis koloni der ligner sammenfiltret hår (A og C, forstørret x 20), samt korte kæder af bakterier der ligner bambus (B, forstørret x 100). Kilde: JAMA. 2001;286:2554-2559
|
|
| Forekomst |
B. anthracis forekommer naturligt i jord overalt i verden. I Danmark har anthrax ikke været påvist i dyr siden 1988, og der har heller ikke været tilfælde blandt mennesker i mange år (>50 år). Engang i 60’erne blev en patient på Rigshospitalet dog klinisk diagnosticeret med kutan anthrax, men efterfølgende dyrkning påviste aldrig med sikkerhed anthrax bakterier.
I Norge optrådte i 2000 et tilfælde hos en stofmisbruger, der menes at være blevet inficeret via forurenet heroin.
Sygdommen forekommer hyppigst blandt græsædende dyr (kvæg, får, geder, heste) som smittes via jorden. Et større udbrud blandt får dræbte angiveligt mere end 1 million får i Iran i 1945, men vaccinationsprogrammer har markant reduceret hyppigheden af anthrax blandt dyr.
I perioden 1900-1976 blev der rapporteret om 18 tilfælde af inhalations-anthrax blandt mennesker i USA, men ingen yderligere tilfælde er set frem til efteråret 2001. Kutan anthrax er den hyppigste form for anthrax (224 tilfælde i USA 1944-1994) og ses navnlig blandt personer, der arbejder med forarbejdning af pels eller farvning af dyreskind. Den største kendte epidemi af kutan anthrax optrådte i Zimbabwe mellem 1979 og 1985 med mere end 10.000 tilfælde.
Endelig forekommer der til stadighed enkelte tilfælde af fødevaresmitte med anthrax i Afrika og Asien, navnlig i forbindelse med inficeret kød, der ikke er tilstrækkeligt kogt eller stegt.
|
|
|
|
| Smitteveje og reservoir |
| B. anthracis danner sporer som kan indåndes og deponeres i lungerne (inhalationsanthrax). Indtagelse af 2.500-55.000 sporer vil være dødeligt hos 50% af mennesker. Kutan anthrax forekommer hyppigst i forbindelse med deponering af sporer i mindre sår eller rifter fx. på arme, ansigt og hals. Ved fødevaresmitte er der sandsynligvis tale om indtagelse af relativt store mængder af vegetative bakterier, idet sporer antages ikke at give anledning til sygdom pga. den hurtige transittid i mavetarmkanalen.
Sygdomsmekanisme:
Efter deponering af sporer i luftvejene optages disse af makrofager (hvide blodlegemer) og spredes herved til lokale lymfeknuder i brysthulen. Når sporerne efter få dage omdannes til aktive bakterier udløses forskellige toksiner som fører til blødning, ødem og nekrose. Der forekommer endvidere hyppigt væske i lungehinderne og menigitis. Ved kutan anthrax omdannes bakterien fra sporeform til aktiv bakterie og toksinerne forårsager de ovennævnte symptomer, som i visse tilfælde kan lede til generaliseret sygdom. Den gastrointestinale form minder om den kutane med lokal påvirkning af slimhinder og øvrige væv. |
|
|
|
| Symptomer |
| Inkubationstiden er 1-60 dage (gennemsnitligt 4-5 dage). Muligvis kortere for fødevare anthrax.
Inhalationsanthrax giver indledningsvis symptomer i form af træthed, hoste, kvalme, opkast, svedtendens, åndenød, brystsmerter, hovedpine og feber. Kort tid efter udvikles tiltagende vejrtrækningsbesvær, meningitis (50%) med sløret bevidsthed, chok og død.
Ved kutan anthrax udvikles lokalt ødem samt et kløende element evt. med mindre blæredannelse, som udvikler sig til et rundt sår indenfor 1-2 dage. Såret udvikles til en smertefri sort fordybning (eschar), som efterhånden tørrer ind, løsnes og falder af efter 1-2 uger. |
|
Eksempler på kutan anthrax med sort skorpedannelse (eschar).
Kilde: www.bt.cdc.gov/Agent/cutaneous.asp og
jama.ama-assn.org/issues/v287n17/fig_tab/jst20007_f3.html
|
|
|
Gastrointestinel anthrax (fødevare anthrax) kan give symptomer i form af sårdannelse i mundhule og spiserør med tilhørende ødem og forstørrede lymfeknuder. Alternativt ses sårdannelse i tyndtarmen med ledsagende kvalme, opkast, træthed, blodig diaré og blodforgiftning.
Dødeligheden er høj (> 99%) ved ubehandlet inhalationsanthrax, mens 5 ud af 11 patienter (ca. 50%) døde i forbindelse med anthrax terroren i USA i 2001, trods intensiv behandling. Ubehandlet kutan anthrax har en dødelighed på ca. 25%, kun få procents dødelighed ved maksimal antibiotisk behandling. Gastrointestinal anthrax er sandsynligvis altid dødelig, idet diagnosen er svær at stille i tide. |
|
|
|
| Diagnose |
Ved enkelte eller ophobede tilfælde af akut og fulminant forløbende sygdom som beskrevet for inhalationsanthrax bør denne diagnose overvejes. Det samme gør sig gældende ved behandlingsresistente sår (eschar). Røntgenundersøgelse af lungerne viser akut udviklet breddeforøget mediastinum og øget pleuravæske.
|
|
A: Diskret hilusfortykkelse (pilehoved) og perihilært infiltrat blev observeret indledningsvist i en postarbejder som døde ifm. et bioterror angreb i USA i efteråret 2001. Senere (B-D) sås tiltagende breddeøgning af mediastinum (B, pilehoveder) og massive infiltrater, peribronchial lukning og luft bronchogrammer.
Kilde: JAMA. 2001;286:2554-2559
|
|
|
|
|
|
|
|
A: Lungerøntgen billede med beskeden breddeforøgelse af mediastinum (hvidt pilehoved), bilateral hilus lymfadenopati og moderat højresidig pleura exudat (sort pilehoved).
B: Store hyperdense lymfeknuder (pilehoveder), bilaterale pleura exudater og ødem af mediastinalt fedtvæv ses ved CT scanning. Kilde: JAMA. 2001;286:2549-2553 |
|
|
|
|
|
|
| Laboratoriediagnostik af B. anthracis inkluderer Gram farvning af perifert blod, cerebrospinalvæske eller vævsprøve fra sår (direkte og hurtig diagnostik) og blodkultur (6-24 timer). Mikroskopisk ses en relativt stor bakterie, som har en bambuslignende fremtræden på cellulært niveau og kolonierne ligner sammenfiltret hår. |
|
A: Vegetative B. anthacis bakterier (brune) under omdannelse til sporeform (lyserød).
B: Vegetative B. anthacis bakterier. A+B forstørret x 2.200.
C: B. anthacis sporer (ovale) og vegetative bakterier (stavformede). Forstørret x 700.
Kilde: Dennis Kunkel, Microscopy Inc. 24-07-02
D: Scanning elektronmikroskopisk billede af B. anthacis i miltvæv (1x3-5 µm). Forstørrelse x 8000. Kilde: JAMA. 1997;278:438-438, K. Kuehl.
|
|
|
| Diagnosen kan bekræftes ved immunhistokemifarvning og PCR. Antistoffer (anti-PA IgG) kan være vejlendende epidemiologisk, men kan ikke stå alene som diagnostisk test i det enkelte tilfælde.
Differentaildiagnose:
Akutte luftvejsinfektioner herunder legionella, tyfus, pest, harepest mm. kan imitere inhalationsanthrax. Gastrointestinal anthrax kan imitere difteri eller akut abdomen, men de fleste patienter får sandsynligvis ikke stillet en korrekt diagnose i tide.
|
|
|
|
| Behandling |
Inhalationsanthrax: Ved et begrænset antal smittede kan gives ciprofloxacin 400 mg IV 2 x dgl eller doxycyklin 100 mg IV 2 x dgl. Endvidere anbefales det at give et eller 2 ekstra antibiotika (flerstofskombinationsbehandling) fx. vancomycin, penicillin, ampicillin, kloramfenikol, imipenem, klindamycin eller clarithromycin. Man kan overgå til peroral behandling vejledt af den generelle helbredstilstand. Samlet behandlingsvarighed på 60 dage. Ved et massivt antal smittede kan man af ressourcehensyn blive nødsaget til at undlade intravenøs behandling og i stedet give tabletbehandling. Nylige undersøgelser indikerer en samlet behandlingsgevinst ved samtidig at tilbyde vaccination mod anthrax (PNAS, 2006). Forsøg i aber har således vist signifikant bedre overlevelse ved at kombinere ciprofloxacin med vaccination administreret få timer efter eksponering. Kutananthrax: 60 dages behandling med enten tbl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl, tbl. doxycyklin 100 mg x 2 dgl eller tbl. amoxicillin 500 mg x 3 dgl.
Profylaktisk behandling: Efter eksponering for anthrax gives 60 dages behandling med tbl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl eller doxycyklin 100 mg x 2 dgl. eventuelt i kombination med vaccination (se nedenfor). Dyreforsøg indikerer, at påvisning af antistoffer overfor anthrax blandt eksponerede individer kan anvendes til at fastslå det optimale tidspunkt for sikker seponering af antibiotika. |
|
|
|
| Vaccination |
| Danmark råder ikke over anthraxvaccine. I USA anvender man et cellefrit filtrat af en ikke-kapselbærenede svækket B. anthracis stamme som vaccine, der gives i en serie på 6 doser (0,2,4 uger, 6,12,18 måneder og derefter en årlig booster). Siden 1997 har man rutinemæssigt vaccineret mere end 500.000 soldater uden væsentlige bivirkninger. Produktionskapaciteten er begrænset, men der arbejdes på fremstilling af en rekombinant vaccine, som vil kræve færre inokulationer. |
|
|
|
| Anden forebyggelse |
B. anthracis smitter ikke mellem mennesker. Efter eksponering for anthrax gives 60 dages behandling med ciprofloxacin eller doxycyklin eventuelt i kombination med vaccination. Ved forurening af bygninger skal disse forsegles. Ved sporedannelse forekommer der en primær aerosolisering, hvor svævetiden er afhængig af sporestørrelsen og de hydrostatiske egenskaber. Herefter vil sporerne forurene omgivelsernes overflade, men kan hvirvles op igen ved vindstød eller fysisk aktivitet (sekundær aerosolisering). Bygninger og inventar skal derfor dekontamineres fx. med 0,5% hypoklorit.
Dele af det amerikanske senat blev dekontamineret efter angrebene i 2001, hvilket tog flere måneder og kostede US$ 23 millioner. |
|
|
|
| Hyppighed |
| I perioden 1900-1976 blev der i USA rapporteret om 18 tilfælde af inhalation-santhrax, men ingen yderligere tilfælde er set frem til efteråret 2001. Kutan anthrax er den hyppigste form for anthrax med 224 tilfælde i USA i perioden 1944-1994. |
|
|
|
| Andet |
Bioterror mistanke:
Pludselig opståen af et større antal patienter med akut indsættende influenza lignende symptomer med en dødelighed på 80% indenfor 1-2 dage er med stor sandsynlighed anthrax eller pest. Et bioterroristisk angreb bør overvejes ved eventuel forekomst af anthrax i Danmark.
Biologisk våbenbrug:
Forskning i brug af B. anthracis som et biologisk våben begyndte for mere end 80 år siden. WHO har beregnet at 50 kg B. anthracis spredt over en by med 5 millioner indbyggere vil føre til 250.000 syge og 100.000 døde. En amerikansk rapport estimerer at 130.000- 3 millioner dødsfald vil indtræde ved frigivelse af 100 kg anthrax sporer i vindretningen mod Washington, DC, hvilket svarer til konsekvenserne af en brintbombe. Det vil koste samfundet US $26.2 milliarder pr. 100.000 udsatte mennesker.
Japan udviklede og anvendte bl.a. anthrax som våben i det sydøstlige Kina i begyndelsen af 40´erne. England eksperimenterede med B. anthracis sporer i bomber under Anden Verdenskrig på Gruinard Island i Skotland og først 36 år senere lykkedes det at dekontaminere området. Irak har også produceret og våbengjort B. anthracis og bla. lastet 6.000 liter heraf på forskellige våbensystemer inklusiv bomber og missiler. I begyndelsen af 90’erne spredte den japanske sekt Aum Shinrikyo ved flere lejligheder B. anthracis sporer, men ingen blev dårlige, idet der blev anvendt en bakteriestamme som kun sjældent giver sygdom hos mennesker. Sovjetunionen har i hvert fald tidligere fremstillet store mængder af B. anthracis og i 1979 forekom et udslip fra en biovåbenfabrik i Sverdlovsk hvorefter skønsmæssigt 250 mennesker blev syge og 100 døde. |
|
Tilfælde af inhalationsanthrax i lokalbefolkningen efter et uheld på en biovåbenfabrik i Sovjetunionen i 1979. Der var tale om et enkelt udslip, hvilket afspejles i det indledningsvist store og tidsmæssigt sammenfaldne antal patienter hvorefter kun få personer blev syge enten ved forurening fra omgivelserne eller pga. langvarig inkubationstid. Kilde: JAMA. 1999;281:1735-1745
|
|
|
Det sydafrikanske biovåbenprogram kaldet Project Coast var formentlig ansvarlig for et større antal (måske op mod 10.000) tilfælde af kutan anthrax i Zibabwe fra 1979 til 1985. I september 2001 blev der sendt mindst 5 breve kontamineret m. B. anthracis sporer fra Trenton, New Jersey til prominente personer indenfor journalistik og politik i Florida, New York og Washington D.C. Der blev diagnosticeret 11 patienter med inhalationsanthrax, hvoraf 5 døde, og 12 patienter med kutan anthrax.
|
|
Eksempler på breve m. anthrax sporer. 3 af de breve som blev brugt ifm. anthrax angrebene i USA 2001. Kilde: FBI
|
|
|
|
|
|
|
 |
Alarmering:
Ved mistanke om bioterror- angreb kontakt politiet på tlf.: 112.
Er du sundheds- personale overvej tillige at kontakte embedslægen og/eller forvagten på Statens Serum Institut på tlf.: 2016 1993. |
|
|
|
