Tripletest (udvidet information)

Hvad er prænatal screening?

Prænatal screening er et analysetilbud til gravide med henblik på at påvise de gravide som har øget risiko for bestemte sygdomme. Screening stiller ikke nogen diagnose af fostersygdomme. For at påvise, om en fosterabnormitet er til stede skal gravide som er screenpositive have foretaget en diagnostisk undersøgelse. d.v.s. en udvidet ultralydundersøgelse og/eller en fostervandsprøve.

Hvad er Triplescreening?

Triplemarkør-screeningen måler maternel serum-koncentrationen af AFP (alfaføtoprotein), hCG (human chorion gonadotropin) og uØ₃ (ukonjugeret østriol). Resultaterne anvendes til at bestemme risikoen for NRD, AVD, Downs syndrom og Trisomi 18.

Triplescreeningen omfatter

• Maternel serum screening i 15. til 20. graviditetsuge. Bedst i uge 15 + 0 til uge 18 + 0.
• Ved screeningspositive resultater udføres/ tilbydes der diagnostiske undersøgelser.
• Tripletest-folder med information til gravide.

Hvordan deltager man?

Rekvisition

Tripletest-informationsfolder til gravide, præadresserede bestillingsblanketter (blanket 8) samt prøverør og kuverter bestilles i ordremodtagelsen på tlf.: 3268 3111 eller fax: 3268 3200. 

Tilbud om screening

Screening tilbydes alle gravide uanset alder i 15.-20. graviditetsuge.

Udfyldelse af rekvisitionsblanket

Udfyld de kliniske data, især oplysninger om svangerskabsuge (sidste menstruations første dag eller bedre ultralydsgraviditetsuge (BPD eller CRL).

Tidspunkt for Tripletest

Blodprøven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til uge 18 +0.

Prøvetagning

Veneblodprøve uden tilsætning eller 3 ml serum.

Resultater

Screenpositive screeningssvar sendes med A-post, Edifact eller fax. Svar foreligger i reglen efter 2 arbejdsdage. Tlf.: for forespørgsler: 3268 8395.

Sundhedspersonalets opgaver

Oplysninger til den gravide: Læge/jordemoder bør

Diskutere mulighederne for Triplescreening ved første besøg i graviditeten med gravide som ses før 20. graviditetsuge.
Udlevere Tripletest-informationsfolder til den gravide, så den gravide kan foretage et informeret valg. Præcisere at deltagelse i screeningen er frivillig.

Patientrettigheder

Da screeningen er frivillig, har den gravide ret til når som helst at af slå alle undersøgelser.

For gravide som ønsker tripletest skal Læge/jordemoder sørge for

• At blodprøven tages i uge 15 + 0 til uge 18 + 0.
• At indsendelsessedlen udfyldes omhyggeligt, især ved oplysninger om sidste menstruations første dag og/eller ultralydbaseret gestationsalders bestemmelse i uge + dag på prøvetagningstidspunkt.
• Crown Rump Længde (CRL) i første trimester eller Biparietal Diameter (BPD og eventuelt femurlængde) i andet trimester bør eventuelt også angives sammen med eventuelle UL-fund.

For screen-positive patienter skal Læge/jordemoder sørge for

• At der tilbydes udvidet ultralydsundersøgelse og/eller amniocentese.

Serummarkører ved Tripletest-screeningen

Alfaføtoprotein (AFP)

AFP er et protein der hovedsageligt produceres i den føtale lever og som afgives til det føtale serum og fostervandet.. En mindre del passerer placenta og kan måles i moderens blod i sidste del af første trimester. Koncentrationen stiger gradvist i løbet af 2. trimester. Hos de fleste fostre med neuralrørsdefekter (Spina bifida, anencefali og encefalocele samt bugvægsdefekter) er der en øget mængde AFP i fostervand og også i moderens blod. I modsætning hertil er AFP nedsat i moderens blod ved graviditeter,
hvor fostret har Downs syndrom eller Trisomi 18.

Human chorion gronadotropin (HCG)

hCG er et graviditetshormon som dannes i og afgives fra placenta. Niveauet i moderens blod stiger stejlt i første del af den tidlige graviditet for dernæst at falde i koncentrationen i 10.-20. graviditetsuge. 2. trimester serum hCG-koncentrationen er øget i graviditeter, hvor fostret har Downs syndrom og lavere end normalt i graviditeter med trisomi 18.

Ukonjugeret østriol (uØ₃)

uØ₃ er et hormon som dannes i fostrets binyrer, i den føtale lever og i placenta. Koncentrationen stiger gradvist i løbet af graviditeten. Maternel serumkoncentrationen af uØ3 er i reglen lavere i graviditeter hvor fostret har Downs syndrom eller trisomi 18.

Påviste fosterabnormiteter ved Tripletest

Åbne neuralrørsdefekter og bugvægsdefekter

Maternel Serum AFP bruges til at beregne risikoen for åbne misdannelser, især neuralrørsdefekter og bugvægsdefekter, men også visse nyrelidelser samt misdannelser i mave/tarm-kanalen (atresier). Den samlede hyppighed af misdannelser som kan påvises med AFP er ca. 1 ud af 500 graviditeter.

Downs syndrom og trisomi 18

Bestemmelser af AFP, hCG og uØ3 sammen med moderens alder og andre faktorer bruges til at beregne den enkeltes risiko for Downs syndrom og trisomi 18.

Resumé af analysemønstre ved øget risiko

Triple screeningsprogrammet.

Resultaterne gives som MoM

Triplescreeningsprogrammet på Statens Serum Institut har bestemt medianværdien for AFP, hCG og uØ3 for gravide i Danmark i perioden 15.-20. graviditetsuge. Koncentrationen for hver af disse markører omregnes til ”multiple of the median” (MoM). Den normale median i hver uge/dag er en MoM-værdi på 1.0. Hvis et AFP-resultat er 1.5 MoM betyder det, at den gravide har en værdi som er 1½ gange medianen. Et hCG-resultat på 0.30 MoM betyder, at den gravide har en værdi som er 30% af medianen.
Screenpositive og screennegative resultater bestemmes ved hjælp af MoM-værdierne.

Før tilbud om Triplescreening

Ved første besøg hos den praktiserende læge skal det afgøres om der for den gravide er følgende tilstande i den medicinske/familiemæssige anamnese:

• Er der i anamnesen:
• Misdannelser
• Genetiske sygdomme
• Tre eller flere spontane aborter
• Teratogen exponering
• Misdanke om foster abnormitet
• Insulinkrævende diabetes?

Hvis ”Ja” kan den gravide eventuelt henvises til rådgivning på Genetisk Center for bedømmelse af den aktuelle risiko og diskutere screening versus diagnostiske tests.

Er der NRD i familien eller får den gravide antiepilepsimedicin (f.eks. carbazepam eller valproat)?

Hvis ”ja” bør den gravide have tilbudt misdannelses-scanning og eventuelt fostervandsprøve.

Har den gravide fået foretaget CVS eller tidlig amniocentese?

Når den gravide har fået foretaget moderkageprøve (CVS) eller amniocentese før 13. uge behøver hun kun få foretaget en AFP-screening i uge 15-20 med henblik på påvisning af neuralrørsdefekter eller bugvægsdefekter.

Er graviditeten resultatet af et donoræg?

Hvis det er tilfældet bør donors fødselsdato anvendes ved risikoberegningen.

Har den gravide fået foretaget fosterreduktion?

Hvis det er tilfældet vil AFP ofte være tydeligt forhøjet, hvorfor Triplescreening ikke kan
foretages.

Tidspunkt for Tripletest

Blodprøven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til uge 18 + 0. Der kan ikke foretages risikoberegning før 15. uge.

Graviditetsuge

15

16         17 Bedste tidspunkt

18

19

20

Gestationsalder

Ultralydsbaseret gestationsalder er bedre end sidste menstruations første dag (LMP) til udførelse af risikoberegningen ved Tripletesten. ULdateringen baseres på Crown Rump Længde (CRL) eller bedst på Biparietal Diameter (BPD):

• Dels fordi BPD er mindre ved spina bifida og dermed giver højere AFP MoM, d.v.s. bedre detektionsrate (DR).
• Dels har fostre med Downs syndrom kortere femurlængde, hvorfor denne er mindre præcis ved DS.

Tripletest rekvisitions formular

En række nødvendige informationer er vigtige for at foretage en pålidelig risikoberegning. Bagsiden af indsendelsessedlen giver oplysning herom. Det er især vigtigt at oplysningerne om gestationsalder er korrekte (SM og/eller UL)

Hvordan anvendes de kliniske informationer?

• Fødselsdato: Den gravides alder anvendes til at beregne den aldersspecifikke risiko for Downs syndrom og trisomi 18.
• Gestationsalder: Anvendes til beregning af MoM-værdier for de tre markører. BPD giver den bedste risikovurdering.
• Vægten: Overvægt medfører lavere medianværdier og lav vægt høje værdier.
• Antal fostre: Ved tvillinge-graviditeter er markør-værdierne sædvanligvis ca. dobbelt så høje som ved graviditeter med kun ét foster.
• Diabetes status: Ved insulinkrævende diabetes er AFP sædvanligvis lavere end normalt. Dette er ikke tilfældet ved svangerskabsdiabetes.
• NRD i familien: Ved tidligere NRD-graviditet og ved NRD i familien er risikoen øget med en faktor 10 - 30.
• Carbamazepine og Valproat: Ved indtagelse af disse præparater ca. 1 måned før og i I. trimester er risikoen for NRD øget betydeligt.

For at sikre hurtigt svar

Bør der altid anvendes præadresserede rekvisitionsformularer (Blanket 8).

Blodtagning og forsendelse

Blodtagningsglas, kuverter og præadresseret rekvisitionsseddel bestilles på tlf.: 3268 3111 eller med fax: 3268 3200.

Blodtagningsinstruktion

1. Anbring label fra Blanket 8 på blodtagningsglas.
2. Udfør venepunktur med opsamling af ca. 4 ml fuldblod eller 2 ml serum.
3. Anbring prøverør i beskyttelseshylster.
4. Prøve og rekvisitionsseddel fremsendes med almindelig post i SSI kuvert.

Vigtigt

Prøven skal sendes i løbet af 24 timer eller anbringes i køleskab indtil forsendelse.

Resultatformidling

Initiale Tripletestsvar

Resultaterne formidles på 2 måder:

1. Resultatet sendes umiddelbart når laboratorieanalyserne foreligger, sædvanligvis i løbet af 2-3 arbejdsdage, d.v.s. screennegative, screenpositive, for tidlig prøve, for sen prøve eller utilstrækkeligt materiale.
2. Alle resultater med undtagelse af ”screennegative” besvares pr. telefon eller fax samme dag som svaret sendes som brevpost.

Yderligere korrespondance

Ny risikoberegning sendes altid når patientoplysningerne ændres.

Ny risikoberegning sendes altid når patientoplysningerne ændres, da det ofte vil ændre MoM-værdierne og dermed fortolkningen (f.eks. kan en ændret svangerskabsuge ændre resultatet fra screenpositiv til screennegativ.

Obs!

Fejlagtig eller manglende information kan medføre ukorrekt screeningsresultat! Derfor bør der altid læses korrektur på de afsendte svar og eventuelt bør Klinisk Biokemisk afdeling kontaktes ved ændringer.

Svarfortolkning

Resumé

Tripletest	Fortolkning	Opfølgning
Screennegativ	Lav risiko for NRD, AVD, Downs syndrom og trisomi 18	Ingen
Screenpositiv for NRD og AVD	Øget risiko for NRD og AVD. Kan skyldes flerfoldsgrav., missed abortion, visse graviditetskomplikationer	Udvidet misdannelsesscanning og evt. fostervandsprøve
Screenpositiv for Downs syndrom	Øget risiko for Downs syndrom større end 1:250	Tilbud om fostervandsprøve
Screenpositiv for trisomi 18	Øget risiko for trisomi 18 større end 1:100	Tilbud om fostervandsprøve
Utilstrækkelig information til risikoberegning	Afvente manglende oplysninger	KBA vil kontakte indsender
Blodprøve taget for tidligt (før 15. uge)	Ingen fortolkning	Ny prøve tages i uge 15 - 20
Blodprøve taget for sent (> 20. uge)	Ingen fortolkning	Ingen
Utilstrækkelig blodprøve (hæmolyse, forkert mærkning etc.)	Ingen fortolkning	Hvis < 20. uge – ny prøve

Forklaring af resultater

Screennegativ

Ingen opfølgning.

Ca. 9 ud af 10 gravide vil have screennegativt resultat som betyder nedsat risiko for NRD, AVD, Downs syndrom og trisomi 18. Det er vigtigt at understrege, at der stadig er en lille risiko for at føde et barn med de nævnte fosterabnormiteter.

Screenpositiv for NRD og AVD

Øget risiko for åbne neuralrørsdefekter og bugvægsdefekter. Kun AFP benyttes til risiko-vurdering. Den gravide er screnpositiv hvis AFP ≥ 2,0 MoM (let øget risiko, ca. 1:50) eller AFP ≥2,5 MoM (risiko ca. 1:10).

2 - 3 % er screenpositive for NRD og AVD, men efter opfølgende udvidet ultralydundersøgelse er det mindre end 1%, der behøver en fostervandsundersøgelse (amniocentese) for endelig afklaring.

Detektionsraten er næsten 100 % for anencefali og 80 - 90 % for spina bifida, encefalocele og bugvægsdefekter (omfalocele og gastroschise).

Andre grunde til et screenpositivt resultat er forkert gestationsalder (graviditetsuge), flerfoldsgraviditet, normal variation, missed abortion og intrauterin død samt visse sjældne mave-tarm- og nyremisdannelser samt placentaabnormiteter.

Nogle tilsyneladende normale graviditeter har forhøjet serum AFP uden påviselig årsag, men ofte er der for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og missed abortion. En forhøjet AFP-værdi kan derfor eventuelt medføre bedre obstetrisk monitorering.

Screenpositive (DS) - Øget risiko for Downs syndrom (trisomi 21)

Ved tripletesten kombineres moderens alder med AFP, hCG og uØ3 for at bestemme den enkelte gravides risiko for Downs syndrom. Screenpositiv betyder, at risikoen for at føde et barn med Downs syndrom er større end 1:250.

Screenpositive resultater kan ses ved overestimeret gestationsalder (graviditetsuge) og ved visse andre kromosomsygdomme.

% screenpositive varierer med moderens alder og er ca. 5 % for gravide ≤ 34 år og ca. 20% for gravide ≥ 35 år.

Detektionsraten varierer med moderens alder og er ca. 70 % for gravide ≤ 34 og ca. 90% for gravide ≥ 35 år.

Obs: Nogle ”screenpositive” med hCG MoM-værdier > 2.0 MoM synes at have øget risiko for visse graviditetskomplikationer som hypertension, toxæmi, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt samt IUD. Højest risiko ses hvis AFP samtidig er ≥ 2.5 MoM.

Screenpositive (T18) - Øget risiko for Trisomi 18

Tripletest-undersøgelsen kombinerer moderens alder med AFP, hCG og uØ3 til at bestemme 2. trimester risikoen for trisomi 18, da alle tre markører i reglen er lave ved trisomi 18. Screenpositiv for T18 betyder, at risikoen er større end 1:100. Ca. 0.2 % af gravide ≤ 34 år og ca. 0.4 % af gravide ≥ 35 år er screenpositive for T18.

Detektionsraten er ca. 60%.

T18-risiko-bedømmelse kan ikke udføres ved flerfolds-graviditet.

Hvorfor ikke risiko, cut-off på 1:250

Risikogrænsen for DS og T18 er forskellig fordi der er forskellige "receiver operator curves" for DS og T18, d.v.s. kurven som belyser screenpositiv i relation til detektionsrate.

Information til den gravide om Tripletestsvar

Læge/jordemoder informerer den gravide om analyseresultatet dvs. "screenpositivt" eller "screennegativt" Det øvrige undhedspersonale bør kunne besvare spørgsmål om formålet med screeningen og om forskellen mellem screening og diagnostik, således at den gravide bedre forstår resultatet.

Gravide med screenpositive resultat

Information til den gravide for at forstå resultatet:

• Tripletesten er en screeningstest som angiver risikoen eller chancen for at have visse fosterabnormiteter. Det er IKKE en diagnostisk test som giver et præcist svar.
• Screenpositiv betyder ikke, at der er et problem, men kun øget risiko og at yderligere undersøgelse - d.v.s. diagnostisk test tilbydes.
• Det mest sandsynlige er, at fostret er normalt.

Vejledning til at reducere ængstelse

• Afgiv ikke nervøsitets-skabende svar (screenpositiv) til den gravides telefonsvarer.
• Afgiv ikke telefonsvar om fredagen eller før helligdage med mindre der er mulighed for telefonisk henvendelse/forespørgsel.
• Brug ikke ordet "abnormt" resultat men kun "screenpositivt" resultat.
• Informer den gravide om rådgivningsmøde med henblik på yderligere undersøgelser, d.v.s. ultrallydsundersøgelse og eventuelt fostervandsprøve.

Gravide med screennegativt resultat

Information til den gravide for at forstå resultatet:

• Tripletesten er en blodprøve med henblik på screening for NRD, AVD, Downs syndrom og trisomi 18. Et screennegativt resultat betyder, at risikoen for disse fosterabnormiteter er nedsat.
• Et "screennegativt" resultat er ikke en garanti for et normalt barn.
• Triplescreening undersøger for visse alvorlige abnormiteter og ikke alle abnormiteter.