Personer med særlig risiko for invasiv pneumokoksygdom

Statens Serum Institut har udarbejdet en rapport om pneumokokvaccination af risikogrupper med forhøjet risiko for invasiv pneumokoksygdom (IPS), som ikke er omfattet af børnevaccinationsprogrammet. Rapporten er baseret på udvalgte internationale videnskabelige publikationer og rekommandationer. Rapporten beskriver risikogrupper og de i Danmark tilgængelige pneumokokvacciner, samt rådgivning om valg af vaccinationsregime, herunder vejledning om revaccination med PPV23. Nedenstående vejledning indeholder hovedpunkterne fra denne rapport. 

Sundhedsstyrelsen yder tilskud til pneumokokvaccination med PPV23 og PCV13, såkaldt klausuleret tilskud, til visse risikogrupper, se tabel 1. 

Grupper med forhøjet risiko for IPS, som ikke er omfattet af Sundhedsstyrelsens bestemmelser om klausuleret tilskud, er ikke omfattet af noget vaccinationsprogram, og eventuel vaccination er derfor for egen regning, tabel 1. 

Tabel 1. Oversigt over grupper med særlig høj og forhøjet risiko for IPS

Vaccination 

PPV23 er en polysakkaridvaccine, som dækker 23 pneumokokserotyper, herunder typer der ikke indgår i PCV13. Vaccinen forventes at forebygge cirka 70 % af IPS hos immunkompetente voksne, men der findes ingen sikker dokumentation for, at vaccinen forebygger pneumokokpneumoni. Andelen af serotyper, der er dækket af PPV23, var i 2017 73 % af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år. 

PCV13 er en konjugeret polysakkaridvaccine og danner dermed immunologisk hukommelse. Andelen af serotyper, der er dækket af PCV13, var i 2017 faldet til 12 % af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år. 

Forslag til vaccinationsprogram og rækkefølge af vaccinerne, se figur 1.

Figur 1. forslag til vaccination for grupper med forøget risiko for IPS

Der foreligger ikke kliniske undersøgelser af effekten af et kombineret (PCV13 efterfulgt af PPV23) pneumokok-vaccinationsprogram til ældre. Sådanne rekommandationer baserer sig derfor på en teoretisk additiv effekt af de to vacciner, men evidensen for dette er begrænset. 

Særlige vaccinationsregimer for udvalgte risikogrupper 

Personer under 18 år som tilhører risikogrupper med øget risiko for invasiv pneumokoksygdom. 

Børn som er børnevaccineret i Danmark siden 1.5 2006 har sædvanligvis modtaget Prevenar 7 eller 13. Der kan dog være tilfælde hvor barnet ikke har modtaget Prevenar 13 og hvor der skønnes, at barnet vil have gavn af denne vaccine. I sådanne tilfælde vaccineres som beskrevet i Tabel 2 

Tabel 2. Vaccinationsprogram ved primær pneumokokvaccination af personer med øget risiko for invasiv pneumokoksygdom (klausuleret tilskud kan søges til vacciner markeret med fed skrift) 

Manglende milt eller dysfunktion af milten

Pneumokokvaccination bør ideelt gives 4-6 uger før planlagt fjernelse af milten hvis dette ikke er muligt, kan vaccinen gives op til to uger før operation. Er dette ikke muligt, bør vaccination udsættes indtil tidligst to uger efter operationen, hvilket skyldes, at evnen til at respondere adækvat på vaccinen kan være nedsat indtil da. 

Stamcelletransplanterede (efter samråd med specialafdeling) 

  • Initial dosis: PCV13 3-6 måneder efter transplantation. 
  • Efterfølgende doser: 2 x PCV13 efter 2 måneder og med 2 måneders mellemrum*. 
  • Sidste dosis: PPV23 12 måneder efter transplantation (for børn ≥2 år og voksne). 
     *For patienter med Graft Versus Host Disease og børn <2 år gives en fjerde dosis PCV13 før PPV23. 

Voksne levertransplanterede 

  • En enkelt vaccination med PPV23 med efterfølgende dosis PPV23 3-5 år efter. 

Ældre over 64 år 
Der kan vælges mellem to regimer: 

  • Enkelt dosis med PPV23. 
  • En PCV13-dosis efterfulgt af PPV23 efter minimum 8 uger. 

Øvrige risikogrupper 
Alle øvrige risikogrupper vaccineres med en kombination af PCV13 og PPV23 som beskrevet i figur 1. 

Revaccination 
Behovet for revaccination med en efterfølgende dosis PCV13 er ikke fastlagt. 

Antistofniveauet efter brug af PPV23 er tilbage til præ-vaccinationsniveau efter 5 – 10 år, men der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed. Gentagne PPV23-vaccinationer med for kort tidsinterval mellem 1. og 2. vaccination kan lede til fænomenet hyporesponsiveness, det vil sige, at gentagne vaccinationer giver et lavere immunrespons end det primære respons. Der er ikke observeret sådanne tilfælde ved intervaller på over 5 år mellem to på hinanden følgende PPV23-vaccinationer. Revaccination ved tilstedeværelse af et højt antistofniveau kan medføre udtalte lokale bivirkninger med hævelse og smerter. Ti år efter den primære vaccination skønnes risikoen for kraftige lokalreaktioner ved revaccination at være lille og på niveau med risikoen ved primærvaccination.

Generelt kan revaccination derfor foretages 10 år efter primærvaccination uden forudgående antistofmåling. Har patienten ikke responderet på gentagen vaccination med PPV23, vil der oftest ikke opnås effekt ved yderligere revaccination. . Personer med usikker vaccinationsstatus bør få målt antistoffer før eventuel vaccination, R-nr. 695. Ved antistofmåling sendes en blodprøve til Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi, SSI. Med prøvesvaret følger rådgivning om revaccination. 

Tabel 3. Oversigt over anbefalinger for revaccination med PPV23  af risikogrupper