Rabies Post-Exposure Profylakse (PEP) og Pre-Exposure Profylakse (PrEP)

WHO har 1.12.2017 i en rapport fra Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE, udgivet nye retningslinjer på baggrund af ny evidens om brugen af rabiesvacciner og humant rabies-immunglobulin (HRIG). Disse retningslinjer er lagt til grund for de opdaterede danske anbefalinger.

Anbefalingerne forklares kort herunder.

Post-Exposure Profylakse (PEP)

PEP består af grundig sårrensning, vaccination samt (i visse tilfælde) HRIG.

I Danmark anbefales Essen-programmet: Én vaccination intramuskulært på dag 0, dag 3, dag 7 og mellem dag 14 og 28. Intervallet mellem de første to vaccinationer skal som hovedregel overholdes, men den tredje vaccine kan udskydes et par dage, uden at det forringer den beskyttende effekt. Hvis tredje vaccination flyttes til fx dag 9, skal fjerde vaccination ligeledes flyttes frem, således at intervallet på 7 til 21 dage mellem tredje og fjerde vaccination overholdes.

Personer, der har fået adækvat pre-exposure profylakse (PrEP) (dvs. to vaccinationer med mindst 7 dages interval), skal ved mulig rabieseksposition have to vaccinationer (dag 0 og dag 3 i forhold til ekspositionen). Der skal ikke gives HRIG.

Personer, der kun har fået én vaccination (PrEP eller PEP) betragtes som uvaccinerede og vaccineres færdig med fire doser samt HRIG.
Immunsupprimerede personer der udsættes for mulig eksponering for rabies, skal behandles med fuld PEP, inklusive HRIG. Denne anbefaling gælder dog ikke velbehandlede hiv-positive med CD4-tal over 200 celler/mikroliter.

Humant rabies immunglobulin (HRIG)

HRIG gives sædvanligvis sammen med første vaccination. Hvis HRIG ikke kan skaffes inden for 7 dage efter første vaccination, skal der ikke gives HRIG. Dette skyldes, at vaccination da har medført dannelse af antistoffer.

HRIG er indiceret i følgende situationer:

  • Alle bid/krads af flagermus, samt kontakt med flagermuse-spyt på slimhinder eller beskadiget hud. 
  • Alle bid og krads, uanset dybde, af kendt rabiate dyr. 
  • Alle bid eller krads med hudpenetration, eller efter kontakt med spyt på slimhinder eller beskadiget hud. Omhandler pattedyr i lande med endemisk forekommende rabies. 
  • Alle immunsupprimerede personer, der eksponeres på en af ovenstående måder, selv ved mindre rifter og skrammer uden hudpenetration (også hvis de er tidligere vaccineret). Denne anbefaling gælder dog ikke velbehandlede hiv-positive med CD4-tal over 200 celler/mikroliter.

Den dosis HRIG, der maksimalt skal gives, beregnes efter patientens vægt, og er 20 IE/kg legemsvægt. Da HRIG skal gives som injektion i/omkring bidsåret, vil den beregnede dosis ikke kunne indgives, hvis det drejer sig om bid på en finger, på øret m.m., bl.a. på grund af risikoen for compartmentsyndrom.

Overskydende HRIG, som ikke kan injiceres i såret, skal ikke injiceres et andet sted på kroppen, da det ikke vil have nogen yderligere effekt. Dog kan der, såfremt det ikke er muligt at injicere HRIG det pågældende sted (fx ved spyt i øjet), injiceres HRIG i en muskel så tæt på det eksponerede område som muligt.

Klinikeren vurderer, hvor meget, der kan injiceres i/omkring såret, og den vagthavende epidemiolog sørger herefter for fremsendelsen.
HRIG gives én gang til uvaccinerede personer samtidig med første vaccination, uanset hvor længe siden det er, at patienten er eksponeret.

Pre-Exposure Profylakse (PrEP)

Der gives i alt to vaccinationer intramuskulært: én dosis på henholdsvis dag 0 og dag 7. Personer der kun har fået én vaccination anbefales at få den anden vaccination hurtigst muligt før mulig eksponering. Der startes ikke forfra i programmet. Efter grundvaccination med 2 doser skal der ikke gives revaccination. Revaccination anbefales kun til personer med risiko for arbejdsrelateret udsættelse for rabies. 

Ved konkret udsættelse for smitte skal tidligere grundvaccinerede dog have 2 vacciner, dag 0 og 3.

Immunsupprimerede personer skal som PrEP have i alt tre vaccinationer: (intramuskulært) dag 0, dag 7 og mellem dag 21 og 28.

Udlevering af rabiesvacciner og HRIG i vagtperioden

PEP-behandling bestilles af læger i dagarbejdstid fra Statens Serum Institut, efter konferering med vagthavende på Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse (telefon 3268 3038), og udleveres på regionens regning.

Uden for dagarbejdstid sker udlevering kun i tilfælde af eksposition:

  • Hvor der ikke er påbegyndt behandling eller kun givet én vaccination. 
  • Hvor det vurderes, at eksponeringen er så alvorlig, at der kræves hurtig intervention, for eksempel efter bid, der sidder i hoved-halsregionen, på hænder eller kønsdele eller andre områder med høj nerveforsyning, eller hvis der er multiple eller meget dybe bid. 
  • Ved bid af flagermus. 
  • Hvis patienten er immunsupprimeret.

Vagthavende epidemiolog kan da kontaktes på telefon 4131 7404.

Bortset fra akut udlevering kan PEP tilrettelægges, så den i de fleste tilfælde kan gives af egen læge. Hvis den vagthavende epidemiolog vurderer, at PEP skal initieres akut, kan det blive nødvendigt, at den første vaccine/HRIG administreres fra en infektionsmedicinsk afdeling eller skadestue. Herefter kan egen læge sædvanligvis overtage de følgende vaccinationer. Hvis den initiale behandling gives på en helligdag, kan de efterfølgende vacciner skubbes en dag frem, så de kan gives på en hverdag. Dette beror i hvert tilfælde på en individuel vurdering.