DANMAP 2017

DANMAP 2017

Den årlige rapport fra DANMAP (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) samler resultater fra overvågningen af antibiotikaforbruget i dyr og mennesker samt resistensforekomsten i væsentlige bakterier fra samme og i fødevarer. Rapporten er et samarbejde mellem DTU Fødevareinstituttet, DTU Veterinærinstituttet og Statens Serum Institut. Den er udkommet årligt siden 1995 og er den mest omfattende kilde til monitorering af antibiotikaresistens i Danmark. I rapporten findes udover de almindelige overvågningskapitler særlige fokusafsnit, der omhandler overvågning af særlige resistens-bakterie-kombinationer, såsom carbapenemase-producerende organismer (CPO), vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).

I 2017-rapporten, som blev offentliggjort den 2. oktober 2018, findes desuden tekstbokse med nye emner, som fx overvågningen af forbruget af antimykotika og resistens i svampe, samt resistens i Haemophilus influenzae og i Mycoplasma genitalium. Rapporten er tilgængelig på www.danmap.org. I det følgende sammenfattes hovedpunkter vedrørende forbrug og resistensudvikling.

Antibiotikaforbrug hos mennesker

Det samlede antibiotikaforbrug i Danmark udgjorde i 2017 i alt 152 tons aktivt stof, hvoraf 101 tons blev brugt til behandling af dyr (primært i svineproduktionen), mens 51 tons blev brugt til behandling af mennesker, figur 1.

Omtrent 90 % af forbruget til mennesker bruges i primærsektoren, dvs. udskrives af praktiserende læger, praktiserende speciallæger og tandlæger til den ikke-hospitaliserede del af befolkningen, figur 2. I DANMAP 2017 blev antibiotikaforbruget til mennesker i primærsektoren opgjort i følgende enheder: tons aktivt stof, definerede døgndoser (DDD), DDD per 1.000 indbyggere per dag (DID), antal recepter per 1.000 indbyggere, antal behandlede patienter per 1.000 indbyggere og antal DDD/recept. I hospitalssektoren blev forbruget opgjort i tons aktivt stof, DDD, DID, DDD per 100 sengedage (DBD) og DDD per 100 indlæggelser (DAD).

Det totale humane antibiotikaforbrug var i 2017 på 17,55 DID, hvilket var lavere end forbruget i 2016 (18,44 DID) og også lavere end for et årti siden (18,09 DID).

Faldet i forbruget i de seneste ti år er observeret for alle aldersgrupper (med undtagelse af den ældste aldersgruppe >80 år) og for begge køn. Det største fald blev observeret blandt den yngste aldersgruppe (0-4 årige), for hvem antallet af behandlede patienter per 1.000 indbyggere faldt med 30 %. I 2017 blev 298 per 1.000 0-4 årige behandlet med antibiotika, svarende til 507 recepter udskrevet per 1.000 0-4 årige.

Fra 2016 til 2017 faldt antallet af behandlede patienter per 1.000 indbyggere per dag med 16 % for kvinder og 20 % for mænd. I 2017 var det gennemsnitlige antal af behandlede patienter 255 per 1.000 indbyggere svarende til 489 recepter udskrevet per 1.000 indbyggere.

Det totale antibiotikaforbrug på hospitalerne er siden 2008 steget med 43 % og 2,8 %, målt i henholdsvis DBD og DAD. Stigningen fra 2016 til 2017 var på 5,8 % (DBD) og 4,1 % (DAD) til henholdsvis 110,3 DBD og 323,5 DAD.

Penicilliner fortsatte med at være den mest brugte antibiotikagruppe i både den primære sektor (67 %) og på hospitalerne (53 %). I 2008 udgjorde forbruget af betalaktamase-følsomme penicilliner 53 % af alle penicillinerne brugt i den primære sektor (5,31 DID ud af 9,99 DID), imens disse i 2017 udgjorde 38 % (3,88 DID ud af 10,29 DID), et fald på 27 %. Samtidigt steg forbruget af kombinationspenicillinerne markant i begge sektorer (7,7 % i primærsektoren og 16 % i hospitalssektoren) fra 2008 til 2017. Sammen med penicilliner med udvidet spektrum var kombinationspenicillinerne i 2017 den mest brugte antibiotikagruppe på hospitalerne.

I 2017 udgjorde fluorkinoloner, cephalosporiner og carbapenemer 23 % af antibiotikaforbruget på hospitalerne, hvilket er en lille stigning fra de 22 %, der blev brugt året før, men et fald fra de 31 %, der blev brugt i 2008. Stigningen i forbruget af de kritisk vigtige antibiotika i 2017 blev observeret i alle fem danske regioner. Den var primært drevet af brugen af cephalosporiner (18 %) og en mindre stigning for carbapenemer (6 %). Medvirkende til stigningerne har formentlig været et længerevarende leveringsproblem med kombinationspræparatet piperacillin med tazobactam, hvor forbruget faldt med 17 %). Forbruget af fluorkinoloner fortsatte i 2017 med at falde (8,37 i 2016 til 8,06 DBD i 2017), hvilket det har gjort siden 2010.

I den primære sektor udgjorde forbruget af fluorkinoloner 0,44 DID, svarende til 2,9 % af det totale forbrug i denne sektor, hvilket har været uændret siden 2009, hvor andelen af fluorkinoloner blev opgjort for første gang.

Antibiotikaforbrug i dyr

DANMAP 2017 viste, at forbruget af antibiotika til dyr er faldet for fjerde år i træk. Siden 2013 er forbruget faldet med godt 16 tons (fra 117 til 101 tons).

Forbruget af 3. og 4. generations cefalosporiner og fluorkinoloner er relativt lavt i veterinærsektoren grundet frivillige aftaler om at begrænse brugen af disse i produktionsdyr. Brugen af carbapenemer til dyr er forbudt ifølge EU-lovgivning. Forbruget af 3. og 4. generations cefalosporiner og fluorkinoloner er derfor højest i kæledyr - således blev næsten alle fluorkinoloner (87 %, svarende til 13 kg) og mere end halvdelen af cefalosporiner (62 %, svarende til 111 kg) i 2017 udskrevet til hunde og katte.

Resistens i zoonoser

Salmonella

I DANMAP 2017 indgik undersøgelser for Salmonella i patienter og i danske svin og dansk produceret svinekød. Salmonella typhimurium fortsatte med at være den hyppigst forekommende serotype (57 %). Resistensprofilerne blev domineret af, at en stor andel af isolaterne var monofasiske S. typhimurium, som er resistente for tetracykliner, ampicillin og sulfonamider. Resistensen for ciprofloxacin og tredje-generations cefalosporiner har ligget konstant lavt i isolater fra humane infektioner (5 % for ciprofloxacin, 2 % for cefotaxime og 1 % for ceftazidime), og er ikke fundet hos svin eller i svinekød.

Campylobacter

Campylobacter-isolater fra mennesker (fra infektioner erhvervet i Danmark), kyllinger og kvæg havde sammenlignelige resistensmønstre: Ciprofloxacin-resistens var den hyppigst forekommende type af resistens, (44 % hos mennesker, 26 % hos kyllinger og 30 % hos kvæg). Dette til trods for et meget begrænset forbrug af kinoloner til dyr. Tetracyklin-resistens forekom også med samme mønstre i alle tre populationer. Der blev langt oftere fundet resistens blandt isolater fra mennesker med infektioner erhvervet i forbindelse med udlandsrejse (ciprofloxaxin-resistens; 92 %), end blandt isolater fra hjemligt erhvervede infektioner.

Resistens hos klinisk relevante bakterier hos mennesker

Siden begyndelsen af DANMAP i 1996, og især i løbet af det seneste årti, er antallet af indrapporterede invasive infektioner hos mennesker steget markant, fra 8.277 isolater i 2009 til 10.957 isolater i 2017, en stigning på 33 %.

Opgørelsen for resistens baseres på indberetninger fra samtlige klinisk mikrobiologiske afdelinger i Danmark, og inkluderer det første isolat per patient per prøve per år.

Escherichia coli

Escherichia coli er årsag til ca. 50 % af de indberettede invasive infektioner. Antallet er fordoblet i løbet af det seneste årti, og udgjorde i 2017 i alt 5.114 individuelle tilfælde. Fra 2016 til 2017 blev der observeret en svag stigning i resistens for næsten alle testede antibiotika i invasive E. coli-isolater, figur 3. I 2017 blev følgende resistens observeret: ampicillin 46 %, mecillinam 14 %, piperacillin med tazobactam 4,5 %, gentamycin 6,0 %, cefuroxim 9,7 %, tredje-generations cephalosporiner 6,7 % og carbapenemer <1 %.

Antallet af rapporterede isolater fra urinvejsinfektioner er også steget markant det seneste årti. Antallet af isolater fra uriner i almen praksis er steget med mere end det dobbelte til knap 73.500, og antal isolater fra hospitalsuriner med 23 % til knap 46.900. Tendenser i resistens-andele blandt disse infektioner fulgte tendensen, der blev observeret for de invasive isolater.

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae udgjorde i 2017 samlet 1.183 individuelle tilfælde. Også her har antallet af invasive infektioner været stigende igennem alle årene, med det største hop fra knap 950 tilfælde i 2015 til 1.173 tilfælde i 2016. Ligesom hos E. coli blev der også observeret et stigende antal isolater fra urinvejsinfektioner med en mere end fordobling for antallet af isolater indberettet fra uriner fra almen praksis og en 50 % stigning i antallet af isolater fra hospitalsuriner (henholdsvis 8.106 og 8.948 isolater i 2017). De mest markante resistensændringer fra 2016 til 2017 blev fundet i resistens overfor mecilinam og sulfonamider i isolater fra urinvejsinfektioner, hvor resistens for mecillinam steg fra 10 % til 16 % og resistens for sulfonamider steg fra 18 % til 26 %, figur 4. På trods af denne tendens har der været et generelt fald i resistens overfor de kritisk vigtige antibiotika det seneste årti. I 2017 blev følgende resistens observeret i de invasive isolater: Mecillinam 19 %, piperacillin/tazobactam 7,4 %, gentamicin 3,2 %, cefuroxim 11 %, tredje-generations cephalosporiner 7 % og carbapenemer <1 %.

Staphylococcus aureus

Ligesom ved andre invasive isolater steg antallet af bakteriæmier med Staphylococcus aureus til 2.104 tilfælde i 2017. Andelen af methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriæmier var 2,2 % i 2017 (2,1 % i 2016) og dermed fortsat lav. Det samlede antal nye MRSA-tilfælde var på samme niveau i 2017 (3.579 tilfælde) som i 2016 (3.555 tilfælde), hvilket er mere end fire gange niveauet i 2008 (853 tilfælde). Den kraftige stigning de seneste 10 år skyldes delvist nye screeningspraksisser, herunder introduktion af husdyr-MRSA i screeningsprogrammet, men også en stigning i antallet af samfundserhvervede tilfælde samt udviklingen i husdyr-MRSA. Husdyr-MRSA udgjorde den største enkeltgruppe (34 %) af det samlede antal tilfælde af MRSA i 2017.

Carbapenemase-producerende organismer (CPO)

I 2017 blev der fundet 123 carbapenemase-producerende organismer (CPO) fra 115 patienter, sammenlignet med 115 CPO fra 99 patienter i 2016, svarende til en stigning på 6 %. Mere end et isolat fra den samme patient blev talt med, hvis dette isolat tilhørte en anden art og/eller hvis dette isolat viste en anden type carbapenemase.

Ud af de 123 indsendte CPO var 104 carbapenemase-producerende enterobakterier (CPE), 15 Acinetobacter spp. og 4 Pseudomonas spp. I 2017 havde 96 patienter CPE, hvoraf 27 havde opholdt sig uden for Danmark før fundet af CPE, mens 13 af patienterne ikke havde været i udlandet inden CPE-fundet. For de resterende 57 patienter med CPE var der ikke tilgængelige oplysninger om rejser.

Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE)

I 2017 blev 429 VRE-isolater indsendt til SSI. Disse blev sammenlignet med antallet af isolater registreret i den danske mikrobiologiske database (MiBa), hvor 508 isolater blev registreret (en tilslutning til indsendelser til SSI på 84 %). I 2016 blev 432 isolater indsendt til SSI, og 515 blev registreret i MiBa. Ud af de 429 indrapporterede tilfælde i 2017 blev 66 rapporteret som bakteriæmier.

Andre vigtige fund i 2017

For første gang blev der opgjort resistens hos Haemophilus influenzae i invasive infektioner hos mennesker (469 invasive tilfælde i perioden 2014 til 2017, varierende fra 106 til 128 tilfælde om året, registret i MiBa), hvoraf der i gennemsnit blev fundet ampicillin-resistens i 18 % og cefuroxim-resistens i 16 %. DANMAP 2017 inkluderer også resistens blandt bakterier fra seksuelt overførte sygdomme, herunder Neisseria gonorrhoeae (1.473 tilfælde i 2017, hvoraf 9 % var penicillinaseproducerende og 28 % var resistente overfor ciprofloxacin) og for første gang Mycoplasma genitalium, hvor der arbejdes på etableringen af en national overvågning. I danske isolater af M. genitalium er der fundet resistens overfor azithromycin i >50 % af tilfældene.

Denne årsopgørelse er omtalt i EPI-NYT 46/18.