Danske tilfælde med Mycobacterium chimaera-infektion associeret til brug af HCU-udstyr

Statens Serum Institut har påvist to tilfælde af infektion med en sjælden bakterie ved navn Mycobacterium chimaera i Danmark. Alt tyder på, at patienterne er blevet smittet via et særligt udstyr til at regulere patientens temperatur, som bruges i forbindelse med åben hjertekirurgi.

De to patienter har tidligere fået foretaget en åben hjertekirurgisk operation i Danmark og er sandsynligvis en del af et globalt udbrud med indtil videre over 200 tilfælde. Ud fra undersøgelser af bakterien vurderes det, at smitten stammer fra brugen af et apparatur (heater-cooler unit) i forbindelse med åben hjertekirurgi. Det er en maskine, der sammen med en hjerte-lungemaskine sørger for, at patientens blod og hjerte har den rette temperatur under operationen. Undersøgelser har vist, at smitten på operationsstuen efter alt at dømme er sket fra udstyret via aerosoler, dvs. som bakterieholdige vanddråber, der er blevet spredt i luften. 

Fabrikanterne af heater-cooler units har løbende forbedret udstyret og procedurerne omkring brug af udstyret med henblik på at minimere smitterisikoen. Det er vigtigt, at hjertecentrene følger fabrikanternes anvisninger for blandt andet rengøring og desinfektion af udstyret samt øvrige udmeldte forebyggende tiltag.

Bakterien smitter ikke fra menneske til menneske, og risiko for at blive smittet fra det særlige udstyr vurderes som meget lille. Bakterien er dog svær at påvise og behandle. Derfor er det relevant at være opmærksom på og evt. genundersøge patienter med relevante symptomer, der tidligere har fået foretaget en åben hjertekirurgisk operation, og hvor der er anvendt en heater-cooler unit under operationen.

Grafisk fremstilling af hvordan en heater-cooler unit virker

Figur 1: En såkaldt heater-cooler unit sørger for, at patientens blod og hjerte har den rette temperatur under operationen.

Hvad skal du som sundhedsperson være opmærksom på?

Mycobacterium chimaera er både vanskelig at påvise og behandle. Bakterien vokser meget langsomt, og den har en evne til at vokse på overflader i medicinsk udstyr og indopereret materiale. Hermed kan den modstå desinfektion af apparatet og vil kræve længere tids antibiotikabehandling hos patienten. 

Diagnosen er vanskelig at stille hos patienter, da symptomerne er ukarakteristiske og kan opstå lang tid efter selve hjerteoperationen, typisk tre måneder til tre år efter, men helt op til fem-seks år. 

Særlig opmærksomhed skal rettes mod følgende patientkategorier, der bør vurderes, udredes og behandles af specialister med kendskab til Mycobacterium chimaera-infektion. 


 

Patientkategori:

Patienter der i perioden fra 2013 og fremefter har fået foretaget åben hjerteoperation og som frembyder et klinisk billede med uspecifikke symptomer gennem længere tid uden anden kendt årsag.

Særlig risikofaktor:

Åben hjerteoperation med indsættelse af fremmedlegeme som hjerteklap, aorta ascendens protese eller lignende.  

Med et eller flere af disse kliniske symptomer:

  • Langvarig feber uden påvist årsag

  • Vægttab 

  • Nattesved

  • Træthed

  • Dyspnø

  • Muskel- og/eller ledsmerter

  • Nyrepåvirkning

  • Leverpåvirkning

  • Øjensymptomer 

Eventuel hidtidig diagnostik kan have påvist et eller flere af disse fund:

  • Anæmi, pancytopeni, splenomegali

  • Påvirkede nyre- og levertal

  • Ingen vækst i bloddyrkninger for almindelige bakterier og svampe

  • Granulomer i vævsprøver, fx knoglemarv

Eventuelle hidtidige henvisnings- og behandlingsdiagnoser, med eller uden midlertidig effekt af behandling kan have været:

  • Sarkoidose

  • Gigtsygdom

  • Cancersygdom obs pro

  • Anæmi, pancytopeni, splenomegali

  • Chorioretinitis

  • Osteomyelitis

  • Endocarditis

Diagnostik

Påvisning af Mycobacterium chimaera er kompliceret, kræver særlige dyrkningsmedier og er tidskrævende. Samtidig antibiotisk behandling kan komplicere og forlænge påvisning. Infektionen kan være tilstede i mange slags væv, og omstændigheder for prøvetagning er påvirket heraf. Det er vigtigt at mærke indsendelsessedler med ”M. chimaera”, så Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier er opmærksom på den kliniske mistanke. Se næste afsnit vedr. prøvetagning.

Læs mere:

Laboratoriets påvisning af Mycobacterium chimaera 

Statens Serum Institut udviklede i 2015 særlige analyser til påvisning af bakterien Mycobacterium chimaera i vand. Analyserne kan blandt andet anvendes til medicinsk udstyr, herunder de såkaldte heater-cooler units, som bruges under åben hjertekirurgi. Der er tilsvarende analyser til prøver fra patienter, for eksempel blod og knoglemarv. 

Der er tale om tidskrævende og vanskelige analyser, når man skal påvise Mycobacterium chimaera. Bakterien findes normalt ikke ved de almindelige mikrobiologiske undersøgelser og PCR, som anvendes på de fleste regionale hospitalslaboratorier. Bakterien kræver særlige dyrkningsmedier, som fremmer dens vækst, og selve dyrkningen kan vare op til 56 dage, før prøven kan erklæres negativ. Derfor kan det være nødvendigt at undersøge mange prøver for at stille diagnosen. 

Når der påvises vækst, skal der foretages forskellige DNA-analyser, før man med sikkerhed kan bekræfte, at der er tale om Mycobacterium chimaera, og om bakterietypen har relation til heater-cooler units. 

Læs mere:

Vejledning til hjertecentre om forebyggelse af smitterisiko

Det implicerede udstyr er en såkaldt heater-cooler unit (en varmeveksler, der sørger for korrekt temperatur af blod og hjerte i forbindelse med visse åbne hjerte-lungeoperationer). Den anvendes i forbindelse med større, åbne hjerte-lungekirurgiske indgreb sammen med bl.a. hjerte-lunge-maskine. 
Producenten af udstyret har siden 2015-16 anbefalet, at det placeres uden for operationsstuen, bygges ind i en kasse på operationsstuen eller placeres hensigtsmæssigt i forhold til operationslejet og instrumentbordet. 

Det er vigtigt at følge fabrikantens anvisninger for regelmæssig desinfektion af alle heater-coolerens vandkredsløb og kontrol af vandkvalitet. Anvisningerne er opdateret i flere omgange siden 2014. Det er ligeledes vigtigt at undgå stænk og sprøjt med vand til patientens omgivelser. Udstyret bør fx ikke samles og adskilles, mens patienten er på operationsstuen.

Fabrikanten har i løbet af 2017-18 udbedret de eksisterende danske eksemplarer af modellen for at forebygge frigivelse af vanddråber til omgivelserne. 

Rådgivning omkring forebyggelse af smitterisiko kan fås ved henvendelse til Central Enhed for Infektionshygiejne på SSI.

Baggrund 

De første tilfælde af infektion med Mycobacterium chimaera efter åben hjertekirurgi blev fundet blandt patienter i Schweiz i 2011. I april 2015 sendte ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) en meddelelse ud om, at der i flere lande var påvist Mycobacterium chimaera i heater-cooler units, og at der var fundet infektioner hos patienter med denne bakterie. Man opfordrede derfor de europæiske lande til at være opmærksomme på, at Mycobacterium chimaera var blevet påvist som årsag til blandt andet hjerteklapinfektion hos nogle patienter, som var blevet hjerteopereret med brug af en heater-cooler unit. 

Styrelsen for Patientsikkerhed, Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut kontaktede i 2015 de danske hjertecentre. Formålet var at gøre opmærksom på forebyggende foranstaltninger og gøre sundhedspersonalet opmærksom på sygdomsbilledet. Formålet med henvendelsen var også at undersøge udstyret for M. chimaera. Det viste sig, at bakterien var tilstede i udstyr, der anvendes på danske sygehuse, se artikel i Emerging Infectious Diseases

Sideløbende har fabrikanterne af heater-cooler units forbedret udstyret og procedurerne omkring brug af det med henblik på at minimere smitterisikoen, og danske sygehuse har også fulgt op på sagen.

Der har ikke før 2019 været konstateret danske tilfælde af Mycobacterium chimaera-infektion med relation til heater-cooler units.