Stivkrampe

Inkubationstiden, dvs. tiden fra man bliver smittet til man får symptomer, er typisk 3 til 14 dage, men kan mere sjældent være både kortere eller længere (op til 21 dage). Stivkrampe begynder ofte med muskelspasmer i ansigtet (trismus) og synkebesvær samtidig med stivhed eller smerte i musklerne omkring nakke, skuldre eller ryg. I klassiske tilfælde hos voksne kan patienten spænde ryggen som en flitsbue (opistotonus), og ansigtsudtrykket kan være spændt og mimikløst (risus sardonicus).

Hvis infektionen diagnosticeres og behandles tidligt, er helbredelse mulig. Respiratorbehandling vil ofte være nødvendig, indtil nervekontakterne og dermed musklerne har genvundet deres normale funktion. Det tager normalt mindst 4-6 uger at blive rask.

Neonatal stivkrampe (ekstremt sjælden i vestlige lande) giver lignende symptomer hos nyfødte. Neonatal stivkrampe kan opstå ved fødsler under dårlige sanitære forhold, især hvis navlesnoren bliver forurenet. Før vaccination blev indført, var stivkrampe en kendt årsag til død hos nyfødte.

Stivkrampe forårsages af den anaerobe bakterie Clostridium tetani. Selve bakterien har kun ringe evne til at vokse i iltfattigt væv, men den danner et kraftigt virkende toksin (giftstof).

Tetanustoksinet hæfter sig til nerver i sårområder og transporteres via nervebanerne til hjerne og rygmarv. Her hæmmer det den normale aktivitet af især de motoriske nerver ved at blokere for vigtige hæmmende signalstoffer i nervekontakterne (synapser). Dette forårsager kraftige sammentrækninger i den tværstribede muskulatur, mens den glatte muskulatur i fx hjerte og tarm ikke bliver påvirket.

Bakterien findes i støv og jord, og indgangsporten for infektionen er oftest et forurenet sår. Selv de mindste sår kan blive inficeret af tetanusbakterier, og af og til kan en indgangsport end ikke erkendes.

Ved en sårskade skal hos tidligere grundvaccinerede - og uden unødig forsinkelse - gives en revaccination mod tetanus, hvis sidste vaccination er mere end 10 år gammel. Hvis personen ikke er fuldt grundvaccineret, eller hvis læsionen er meget dyb og forurenet, skal der også gives injektion med specifikke antistoffer mod tetanus (tetanus-antitoxin).

Stivkrampe er ikke smitsom mellem mennesker.

Alle ikke-sterile sår bør renses grundigt.

Vaccination mod stivkrampe indgår i børnevaccinationsprogrammet, idet den er en del af Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccinen (Pentavac), som gives ved henholdsvis 3, 5 og 12 måneders-alderen samt 5 års Di-Te-K-Pol-revaccinationen (Tetravac). Herefter anbefales revaccination (Di-Te) hvert 10. år.

Diagnosen stilles klinisk, dvs. på basis af de karakteristiske symptomer. Materiale fra såret skal undersøges med dyrkning, men dette må ikke forsinke iværksættelse af behandling.

Behandlingen foregår på et sygehus, normalt på en intensivafdeling. Der gives antibiotika for at dræbe bakterien og antitoksin for at neutralisere toksinet. Der behandles også med medicin for at kontrollere kramperne (spasmerne) og for at stoppe den abnorme nerveaktivitet, som ellers ville kunne skabe forstyrrelse i hjerterytme, blodtryk og kropstemperatur.

Der kan ikke forventes immunitet efter overstået infektion, hvorfor det altid anbefales at fuldende et påbegyndt vaccinationsprogram mod tetanus.

Risikovurdering af sårskader

Kirurgisk revision er af afgørende betydning, hvis risikoen for tetanus skal minimeres. Alle læsioner - selv de mindste - kan indebære risiko for tetanus.

Der er særlig stor risiko ved:

• læsioner med devitaliseret væv - såvel åbne som tilsyneladende lukkede (fx hammerslag)
• læsioner, som er perforerende (skudsår, stiksår, bidsår), og især hvor der er mistanke om fremmedlegemer (træsplinter, torne, søm)
• læsioner efter 3. gradsforbrændinger (især forårsaget af ild) og 2. gradsforbrændinger, der er større end 3 % af legemets overflade
• læsioner på underekstremiteter (især på fod og tæer), ulcus cruris
• glatte snitlæsioner, hvor der foreligger forurening med jord, eller hvor der senere er opstået infektion
• læsioner, der er mere end 5 timer gamle, når patienten kommer til behandling.

Diagnostik

Som nævnt stilles diagnosen primært klinisk, og det er sjældent muligt at påvise bakterien eller antistoffer rettet mod toksinet hos en patient med stivkrampe. Man kan dog forsøge at finde bakterien i materiale fra et sår ved dyrkning under iltfattige forhold (anaerob dyrkning). SSI udfører også en PCR-analyse rettet mod tetanustoxinet (påvisning af DNA neurotoxin-genfragmenter).

Vaccination og Behandling

I særlige situationer kan undersøgelse af immunitet i form af tilstrækkeligt niveau af antistoffer mod tetanustoksin være relevant. Til beskyttelse mod tetanustoksin kræves > 0,02 kIU/L serum. Er indholdet < 0,2 kIU/L serum, anbefales givet en eller flere injektioner af tetanusvaccine, afhængigt af patientens vaccinationshistorie.

Tetanus immunglobulin (TIG) bør forefindes på alle skadestuer/akutklinikker og evt. i almen praksis med lang køreafstand til nærmeste skadestue. TIG har en holdbarhed på ca. 2 år, og er et beredskabsprodukt som kan rekvireres gratis fra SSI til brug for post-exposure-behandling. Indikationsstilling og eventuel udlevering af tetanusantitoksin sker efter aftale med Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse.

Meldepligt

Hvis en læge mistænker stivkrampe og indleder behandling, skal tilfældet anmeldes skriftligt via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Dette gælder også de tilfælde, hvor der ikke er påvist tetanusbakterier.

Diagnostiske undersøgelser

Clostridium tetani (dyrkning og DNA) (R-nr. 190)
Bakteriologisk undersøgelse almindelig (mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse) (R-nr. 101)