Uge 1/2 - 2019

Infektioner i 2018

Nationale sygdomsudbrud

2018 bød på flere nationale sygdomsudbrud. Vinteren var præget af en langstrakt influenzaepidemi domineret af influenza B med et højt antal indlæggelser og overdødelighed blandt de ældre, EPI-NYT 23-24/18. Der blev rapporteret om stort pres på landets sygehuse med overbelægning. Det er sjældent, at influenza B dominerer, og denne influenzatype forbindes sædvanligvis ikke med alvorlig sygdomsbyrde blandt ældre. Der var desuden uoverensstemmelse mellem det influenza B-virus, der var indeholdt i den trivalente influenzavaccine, og det cirkulerende influenza B-virus, hvilket førte til en lav vaccineeffektivitet overfor influenza B. Dog var størstedelen af de indlagte patienter med influenza ikke vaccineret, selvom de tilhørte risikogrupper, og influenzavaccinen gav en god beskyttelse imod influenza A. Sæsonen viste, at influenza B kan medføre en betydelig og alvorlig sygdomsbyrde, at der er behov for mere effektive influenzavacciner, og at der stadigt skal være opmærksomhed på at øge vaccinationsdækningen blandt risikogrupperne. Vaccinationsdækningen var i sæson 2017/18 kun 50 % blandt de ældre, hvilket er langt fra WHO’s mål på 75 %, og tilslutningen udviser relativt store geografiske forskelle.

For andet år i træk blev der påvist mange enterovirusinfektioner i sæsonen. Positive prøver fra over 500 patienter blev sendt til udvidet analyse på Statens Serum Institut (SSI). En stor andel af disse prøver skyldtes et udbrud med meningitis forårsaget af echovirus 30, der begyndte allerede i sommeren 2017 og klingede af i løbet af efteråret. Denne virustype forårsagede også udbrud i flere europæiske lande. Derudover blev der identificeret tilfælde med enterovirusinfektion forårsaget af virustyper, der kan give alvorlig neurologisk sygdom med pareser, enterovirus D68 og enterovirus A71, EPI-NYT 40-41/18.

Året bød også på flere større fødevarebårne udbrud. I januar blev der konstateret et udbrud af hepatitis A, EPI-NYT 11/18. Udbruddet omfattede 30 patienter. Allerede inden for en uge lykkedes det ved hjælp af epidemiologiske undersøgelser at udpege iranske dadler som smittekilden, hvorefter dadlerne blev tilbagekaldt fra markedet, og udbruddet ophørte.

I juni måned fik ni personer botulisme efter at have spist aftensmad ved en privat fest, EPI-NYT 25/18. Personerne udviklede varierende grad af symptomer i dagene efter måltidet, flere fik lammelser af vejrtrækningsmuskulaturen og måtte behandles i respirator. Patienterne fik modgift, dels fra SSI’s eget beredskabslager, dels fremskaffet fra Sverige, Norge og Tyskland. En hjemmelavet gelérand med stenbiderrogn fra glas blev efterfølgende udpeget som smittekilde. Dette er det største udbrud af botulisme rapporteret siden overvågningen startede i 1980.

Slutningen af året var præget af et stort udbrud af en særlig type af monofasisk Salmonella Typhimurium med indtil videre 36 registrerede tilfælde. Epidemiologiske undersøgelser udpegede i december medisterpølse som smittekilde. Dog havde ikke alle patienter spist medisterpølse, hvorfor man antager, at andet svinekød også kan have forårsaget sygdomstilfælde med den pågældende salmonella-type, som var fundet med helgenomsekventering.

Alle tre fødevarebårne udbrud blev opklaret og håndteret i et tæt samarbejde mellem SSI, de klinisk mikrobiologiske afdelinger, Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet. Styrelsen for Patientsikkerhed og det behandlende sundhedspersonale på flere hospitaler, særligt Sønderborg Sygehus, var også stærkt involveret i udredningen af udbruddet af botulisme. De tre udbrud understreger vigtigheden af, at SSI har et specialiseret diagnostisk beredskab og kapacitet til typebestemmelse til hurtigt at opdage udbrud forårsaget af den samme mikroorganisme. Desuden har SSI ekspertise i at udføre epidemiologiske undersøgelser med henblik på at kunne identificere en smittekilde. Udbruddet af botulisme understreger også vigtigheden af at have et beredskabslager af antitoksin og viser, at SSI også meget hurtigt kan trække på et internationalt netværk for at sikre forsyningen i en beredskabssituation.

Vaccination

Den 1. april 2018 blev der indført gratis mæslingevaccination til ikke-immune voksne, EPI-NYT 13-14/18. Selvom Danmark har haft et to-dosis MFR-vaccinationsprogram igennem 30 år, er der stadigt en gruppe af personer blandt yngre voksne op til ca. 45 år, som ikke er blevet vaccineret og ikke har haft sygdommen. SSI har opgjort, at 3.614 personer født i 1999 eller tidligere har taget imod vaccinationstilbuddet i 2018. Mæslinger er elimineret i Danmark, EPI-NYT 37/17, men der bliver stadigt introduceret mæslingevirus med ikke-immune rejsende fra andre lande, hvor mæslinger stadig cirkulerer og giver anledning til udbrud. Der blev i 2018 anmeldt otte tilfælde af mæslinger i Danmark. Tre var smittet i Danmark af en ukendt fælles smittekilde, mens de resterende fem var enkeltstående rejserelaterede tilfælde.

Tilliden og tilslutningen til HPV-vaccination steg igen i 2018. Indtil nu har i alt 72 % af de piger, der fyldte 13 år i 2018 (årgang 2005), således fået 1. HPV vaccination. Det tilsvarende tal var 47 % for to år siden (årgang 2003).

Regeringen lancerede i slutningen af 2018 et udspil til en styrket vaccinationsindsats. Dette udspil omfatter bl.a. gratis tilbud om HPV-vaccination til 12-årige drenge fra medio 2019 samt tilbud om mere effektive influenzavacciner til risikogrupper fra 2019. Herudover kan SSI fra medio 2019 sende påmindelser til forældre før forventet vaccinationstidspunkt og løbende om eventuelt manglende vaccinationer. Håbet er, at dette vil medvirke til, at vacciner i højere grad bliver givet til de anbefalede tidspunkter, og at vaccinationsdækningen øges yderligere.

Antimikrobiel resistens

Antimikrobiel resistens (AMR) udgør én af de største trusler mod folkesundheden. Nylige studier har estimeret, at der i Europa hvert år dør 33.000 personer som følge af AMR.

Overvågning af antibiotikaforbrug og forekomsten af multiresistente bakterier giver vigtig information om, hvornår og hvor en eventuel ekstra indsats og kontrol skal sættes ind.

Forekomsten af infektioner med carbapenemase-producerende organismer (CPO) er steget over de senere år i Danmark, og der er rapporteret om udbrud, både på og imellem hospitaler. Disse bakterier forårsager ofte infektioner, der er meget vanskelige behandle på grund af få virksomme antibiotika. De kan derfor markere det første lille skridt på vej mod den post-antibiotiske æra, og derfor tages infektioner med CPO meget alvorligt.

Antallet af tilfælde med CPO steg fra 115 tilfælde hos 99 patienter i 2016 til 123 tilfælde hos 115 patienter i 2017, svarende til en stigning på 6 %, EPI-NYT 46/18. For at styrke indsatsen imod CPO blev der i 2018 indført CPO meldepligt, og Sundhedsstyrelsen udgav Vejledning om forebyggelse af spredning af CPO, EPI-NYT 37/18. Vejledningen er et vigtigt skridt i forebyggelsen af yderligere spredning af CPO og supplerer de eksisterende Nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) om generelle forholdsregler og NIR om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren.

DANMAP-rapporten i 2018 viste, at andelen af MRSA i bakteriæmier med Staphylococcus aureus stagnerede (2,2 % i 2017 og 2,1 % i 2016), og at det totale antal nye tilfælde af MRSA ligeledes var på samme niveau i 2017 (3.579) som i 2016 (3.550). Tilsvarende var antallet af vancomycin-resistente enterokokker (VRE) i 2017 (508 tilfælde) på niveau med 2016 (515 tilfælde), EPI-NYT 46/18.

I Danmark har der i mange år været cirka to tilfælde af multi-resistent (MDR) tuberkulose (TB) om året med let stigende tendens de seneste år. I 2018 blev der påvist fem MDR-TB-tilfælde. Fire af de fem tilfælde tilhører den samme smittekæde, dvs. patienter, som indbyrdes har smittet hinanden. Hidtil er MDR-TB kun set sporadisk her i landet, og der er ikke set spredning af MDR-TB i Danmark, bortset fra enkeltstående tilfælde blandt familiemedlemmer. De fire sammenhængende MDR-TB-tilfælde i 2018, hvoraf ét har forbindelse til et tilfælde i 2010, er det første eksempel på en mere end blot sporadisk spredning af MDR-TB i Danmark. MDR-TB er yderst vanskelig og omkostningstung at behandle, og det er derfor vigtigt at iværksætte kontaktopsporing så tidligt som muligt. Heldigvis kan SSI nu påvise MDR-TB inden for få dage ved brug af nye diagnostiske metoder.

Danmark har på mange måder været er foregangsland i forhold til at reducere antibiotikaforbrug og bekæmpe AMR. Mange udviklingslande har langt større udfordringer med dette. Bekæmpelse af AMR er derfor i høj grad et internationalt anliggende, der også kræver et stærkt tværsektorielt samarbejde imellem sundheds-, veterinær- og landbrugssektoren. Det er derfor glædeligt, at der med støtte fra den danske regering er taget initiativ til etablering af et uafhængigt internationalt One-Health forsknings- og videnscenter med fokus på antibiotikaresistens, specielt i forhold til at identificere løsninger, der kan anvendes i lav- og mellemindkomstlande.

Klimaforandringer

Klimaforandringer kan få store konsekvenser for samfundet, herunder for sundheden. 2018 var præget af en lang, solrig, varm og tør sommer, der slog rekorder på flere parametre. Der var særligt to perioder med landsdækkende hedebølge først i maj måned og igen fra slutningen af juli og til starten af august. Henover hele sommeren sås en overdødelighed på estimeret 265 (95 % sikkerhedsinterval 229-303) dødsfald, hovedsagelig blandt ældre. Denne dødelighed kunne relateres til de høje temperaturer.

Derudover gav de høje havvandstemperaturer gode betingelser for vækst af Vibrio- og Shewanella-bakterier i de indre farvande. Infektioner med havbakterier er for nuværende ikke anmeldelsespligtig, men SSI er bekendt med, at de kliniske mikrobiologiske afdelinger henover sommeren har påvist betydeligt flere infektioner med disse havbakterier end i tidligere år.

I Europa var der også flere udbrud af myggeoverførte sygdomme. Blandt andet sås en usædvanlig høj forekomst af vestnilfeber i Syd- og Østeuropa. Der blev i alt rapporteret om ca. 1.500 tilfælde, hvilket var syv gange højere end forrige sæson. De fleste tilfælde blev rapporteret fra Italien (576), Grækenland (311), Rumænien (277) og Ungarn (215), mens et mindre antal tilfælde blev rapporteret fra Kroatien, Frankrig, Østrig, Bulgarien, Tjekkiet og Cypern. Vestnilfeber skyldes infektion med et virus, som kan optræde hos både dyr og mennesker (dvs. en zoonose). Smitten overføres hovedsageligt ved stik af Culex-myg, den almindelige stikmyg. Der blev også i år rapporteret om flere lokalt erhvervede dengue-tilfælde i afgrænsede områder i både Spanien og Frankrig, ligesom der blev rapporteret om flere tilfælde af vivax-malaria introduceret og overført lokalt af myg i Grækenland fra tilrejsende migranter. Klimaforandringerne påvirker udbredelsen af forskellige myggearter i Europa, og globaliseringen øger samtidigt risikoen for, at nye virus introduceres i Europa. Vi må i fremtiden være forberedt på, at infektioner som vi tidligere betragtede som ”eksotiske” i stigende grad også kan erhverves ved rejser i Europa.

Andre internationale udbrud

Der har været stor opmærksomhed på det aktuelle udbrud af ebola i det nordøstlige hjørne af Den Demokratiske Republik Congo (North Kivu- og Ituri-provinserne) lokaliseret tæt på grænsen til nabolandene Uganda og Rwanda. Udbruddet blev meldt ud den 1. august 2018 og omfattede pr. 27. december 591 tilfælde og 357 dødsfald. Det er dermed det næststørste ebolaudbrud efter udbruddet i Vestafrika i 2014-16, der resulterede i 28.600 tilfælde og 11.325 dødsfald. På trods af de erfaringer WHO og hjælpeorganisationerne har efter udbruddet i Vestafrika, og det forhold at der nu er en vaccine til rådighed, har udbruddet trukket ud. WHO og hjælpeorganisationer har været tilstede siden udbruddets start, men er udfordret af en udbredt geografisk spredning af tilfælde i de berørte provinser. Udbruddet bekæmpes med de sædvanlige metoder, bl.a. sygdomsovervågning, testning og isolering af mistænkte patienter, smitteopsporing, hygiejneforholdsregler, oplysning til lokalbefolkningen, hjælp til at gennemføre sikre begravelser osv. Der er også gennemført vaccination af kontakter og sundhedspersonale (såkaldt ring-vaccination) med foreløbig ca. 54.000 vaccinerede. Bekæmpelsen vanskeliggøres af uro og væbnede konflikter i området, samt generel modstand i befolkningen, der blandt andet har resulteret i angreb på sundhedsarbejdere og internationale hjælpearbejdere. Man har frygtet spredning til naboområder, men der er trods aktiv overvågning endnu ikke set tilfælde i nabolandene. Den seneste risikovurdering fra Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC) fra den 21. december 2018 vurderer, at risikoen for spredning til Europa er meget lav.

I situationer hvor infrastruktur og sundhedssystemer bryder sammen som følge af krig eller andre katastrofer, har infektioner gode betingelser for at spredes. Særligt Yemen har været hårdt ramt af et meget stort koleraudbrud, hvor der op til 11. november 2018 var rapporteret om 300.000 tilfælde og 2.600 dødsfald, men også mange afrikanske lande har været ramt af kolera, særligt Den Demokratiske Republik Congo med knap 90.000 tilfælde.

Nyt fra SSI

I året der gik, blev der etableret en ny transportordning, der sikrer, at prøver i løbet af natten indsamles fra fire af landets regioner og køres til SSI, således at analyse af modtagne prøver, så vidt muligt, kan igangsættes samme dag, som prøverne ankommer til SSI.

Åbningstiden for Tuberkulose og Mykobakterier er udvidet, og afdelingen kan nu kontaktes på hverdage fra kl. 8-20 og lørdage og udvalgte helligdage fra kl. 9-14. På grund af ebolaudbruddene i Congo har der også været etableret en døgndækket vagtordning for diagnostik af ebola.

SSI deltog i år for første gang på Folkemødet på Bornholm og vil også være tilstede i 2019. Der er også lanceret ny og mere brugervenlig hjemmeside, EPI-NYT 48/18.

SSI er også i fuld gang med at forberede overtagelsen af det veterinære sygdomsberedskab sammen med Københavns Universitet. Selvom overdragelsen først er planlagt til 2020, vil nogle analyser, fx for fugleinfluenza, allerede blive overtaget fra marts 2019. Analyser for vigtige husdyrsygdomme som svinepest og mund-og klovesyge forventes overtaget fra sommeren 2019. Der er i den forbindelse et større arbejde i gang med at udvide laboratoriefaciliteterne på SSI.

Med dette resumé af vigtige begivenheder i 2018 ønsker SSI et godt nytår til alle læsere af EPI-NYT.

(T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)