Uge 1/2 - 2014

Smitsomme sygdomme 2013

Stort fødevarebåret udbrud af hepatitis A

I februar 2013 begyndte Statens Serum Institut (SSI) en efterforskning af et udbrud af hepatitis A, EPI-NYT 48/13. Ud fra de epidemiologiske undersøgelser, herunder en case-kontrol undersøgelse, kunne det konkluderes, at smittekilden var frosne jordbær importeret fra Nordafrika. Udbruddet ramte ikke alene Danmark, men også Sverige, Norge og Finland. I alt omfattede udbruddet 114 tilfælde, hvoraf 71 var danske.

Udbrud af hepatitis A er af flere årsager vanskelige at udrede, herunder at inkubationstiden er lang og variabel, hvorfor det er svært at indhente sikre oplysninger om relevante eksponeringer. Da der endnu ikke er en rettidig laboratoriebaseret overvågning af hepatitis A i Danmark, var vi i undersøgelsen afhængig af de lovpligtige anmeldelser fra de behandlende læger på formular 1515. Udbruddet understreger vigtigheden af, at læger undersøger patienter med relevante symptomer på hepatitis A, også uden rejsehistorie, samt at tilfældene anmeldes rettidigt.

Endelig er det teknisk vanskeligt at påvise hepatitis A i fødevarer. I det aktuelle udbrud blev virus ikke påvist i de analyserede partier af bær. Derfor blev de epidemiologiske undersøgelser, støttet af virologisk typebestemmelse af virus fra patientprøver, særligt betydningsfulde for udbrudsopklaringen. Typebestemmelse var således først med til at bekræfte mistanken om en fælles smittekilde og dernæst til at relatere de danske tilfælde til patienterne fra de andre nordiske lande. Typning har også gjort det muligt at vise, at hepatitis A-typerne i det nordiske udbrud var forskellige fra typerne i hepatitis A-udbrud, som pågik samtidig i andre lande.

Fødevarebårne udbrud med hepatitis A er tidligere set med frosne bær bl.a. i Nordamerika. Endvidere blev frosne bær i 2013 fundet som smittekilde i samtidigt pågående hepatitis A-udbrud i både USA, Italien og Irland. Det kan bemærkes, at disse fund er sket i kølvandet på den danske og senere nordiske undersøgelse, og at det i det italienske udbrud er lykkedes at påvise virus i frosne bær. Udbruddene giver nu anledning til overvejelser på EU-niveau om, hvorvidt frosne bær også kan være smittekilden til sporadiske tilfælde af hepatitis A blandt patienter, der ikke har andre sandsynlige eksponeringer.

MERS-coronavirus

Verdenssundhedsorganisationen WHO har siden september 2012 rapporteret om i alt 177 laboratoriebekræftede tilfælde af Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus-infektioner, heraf 74 dødsfald. Størstedelen af tilfældene har været blandt borgere fra Mellemøsten (især Saudi-Arabien, men også Qatar, De Forenede Arabiske Emirater og Jordan). Desuden er set enkelte tilfælde i Frankrig, Tyskland, England, Italien samt Tunesien. De fleste tilfælde i Europa har haft nylig hjemkomst fra Den Arabiske Halvø, men der er også i begrænset omfang set person-til-person smitte. I 2013 blev flere danske patienter med relevant rejseanamnese samt symptomer på alvorlig luftvejsinfektion undersøgt for MERS-coronavirus, men alle blev testet negative.

Baggrunden for etablering af et beredskab mod dette nye virus er, at det også var et coronavirus, der i 2003 forårsagede SARS-udbruddet. SARS var en alvorlig akut luftvejsinfektion, og SARS-udbruddet satte sundhedssystemerne i flere lande under meget stort pres og havde indirekte en stor negativ samfundsøkonomisk betydning, specielt i Asien og i Canada. Ud fra det synspunkt var den internationale reaktion på identifikationen af det nye coronavirus berettiget.

Heldigvis markerede fundet af det ny coronavirus ikke starten på et nyt SARS-udbrud. SARS-coronavirus var således i stand til at give alvorlig sygdom hos i forvejen raske personer, herunder blandt ansatte i sundhedssektoren, mens alvorlig sygdom som følge af MERS-coronavirus især er set hos patienter med alvorlig kronisk sygdom. Der er derfor tale om en mere opportunistisk infektion. Der er mange forhold om reservoir og smittevej som ikke er afklaret; nylige undersøgelser har således antydet, at en smittekilde kunne være dromedarer. Det er fortsat relevant at have dette nye virus i tankerne som en differentialdiagnostisk mulighed ved alvorlige infektioner blandt patienter, der har opholdt sig på Den Arabiske Halvø eller nabolande, EPI-NYT 21/13.

Polio i Syrien

I 2013 blev der konstateret udbrud af polio i Syrien, hvilket medførte overvejelser om, hvorvidt sygdommen kan spredes med flygtningestrømmene fra Syrien til andre lande i regionen eller til Europa, herunder Danmark, EPI-NYT 46/13. I Syrien er der indtil videre bekræftet 17 tilfælde af polio, fra tre forskellige geografiske områder, hvilket tyder på omfattende cirkulation af vild poliovirus i Syrien. Infektion med poliovirus giver børnelammelse hos ca. 1 ud af 200 smittede. Dermed følger, at et stort antal personer har været smittet og udskilt virus i afføringen, langt de fleste uden at have symptomer.

Genetisk undersøgelse af virus har vist stor lighed med virus påvist i spildevand i Egypten i december 2012, som igen så ud til at stamme fra Pakistan. Vild poliovirus med stor lighed med det aktuelle er desuden fundet i spildevand i Israel, på Vestbredden og i Gazastriben siden februar 2013, EPI-NYT 38/13. Virus er i disse områder også fundet i afføringen hos flere fuldt vaccinerede personer uden symptomer, men der er indtil videre ikke påvist poliotilfælde her.

Som konsekvens af udbruddet gennemføres store vaccinationskampagner i Syrien samt Libanon, Tyrkiet, Jordan, Egypten, Irak og i de palæstinensiske territorier for at standse udbruddet. Disse massevaccinationer omfatter ca. 22 millioner børn og vil fortsætte ind i 2014 afhængig af, hvordan udbruddet udvikler sig. Kampagnerne udfordres dog af sikkerhedssituationen i dele af området.

Globalt er polio så tæt på at blive udryddet som aldrig før, EPI-NYT 34/12. Polio er imidlertid fortsat endemisk i tre områder af verden: Afghanistan, Nigeria og Pakistan. Før konflikten brød ud, havde Syrien et velfungerende børnevaccinationsprogram og havde haft det sidste tilfælde af polio i 1999. Det nuværende udbrud understreger vigtigheden af en høj tilslutning til børnevaccinationsprogrammet i Danmark, da der ellers vil være risiko for re-introduktion af denne frygtede sygdom.

Det danske børnevaccinationsprogram

Danmark har haft et effektivt vaccinationsprogram mod polio i snart 60 år, og befolkningens immunitet vurderes generelt som god. Det er dog vigtigt, at endnu flere børn bliver vaccineret, så blandt andet polio ikke kan spredes i Danmark, såfremt virus skulle blive ført ind i landet. Behov for opslutning om børnevaccinationsprogrammet blev i 2013 understreget af et udbrud af mæslinger i Silkeborgområdet, EPI-NYT 13-14/13 samt af fortsat cirkulation af fåresygevirus i Danmark, EPI-NYT 46/13.

I slutningen af 2013 fremsatte sundhedsministeren et forslag om udsendelse af påmindelser med henblik på at forbedre tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet mv. Såfremt dette forslag vedtages, vil ordningen, sammen med sundhedspersoners og forældres anvendelse af Det Danske Vaccinationsregister, kunne bidrage til at øge tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet.

Styrkelse af sygdomsovervågning, vaccinationsovervågning og risikovurdering

Vaccinationer er en af de mest effektive metoder til at forebygge alvorlige smitsomme sygdomme. Vacciner er imidlertid lægemidler, og alle lægemidler kan være forbundet med bivirkninger. Da vacciner gives til raske mennesker, er det særligt vigtigt, at der er en forsvarlig balance mellem fordele og risici ved vaccinationsprogrammet. De positive effekter for folkesundheden skal naturligvis langt overskygge bivirkninger og andre negative effekter, som vacciner kan være forbundet med. Det er vigtigt, at patienter og borgeres bekymringer bliver taget højtideligt, og derfor skal mistænkte bivirkninger anmeldes til Sundhedsstyrelsen. I 2013 blev der rejst debat om sikkerheden ved HPV-vaccination. Forældre eller patienter, der oplever sundhedsmæssige problemer efter en vaccination, vil naturligt nok ofte tilskrive vaccinen disse symptomer. Et tidsmæssigt sammenfald er dog ikke ensbetydende med en årsagssammenhæng. I 2013 blev der publiceret en undersøgelse som omfattede næsten 1 million piger fra Danmark og Sverige i alderen 10-17 år, og hvoraf ca. 300.000 havde modtaget næsten 700.000 HPV-vaccinedoser. I denne undersøgelse kunne ikke påvises nogen sammenhæng mellem HPV-vaccination og udvikling af en række autoimmune, neurologiske og tromboemboliske tilstande. Dette grundige arbejde mindskede bekymringerne om bivirkninger som følge af HPV-vacciner. SSI sammenfattede en del overvejelser om vaccine mod livmoderhalskræft i et særligt tema på hjemmesiden, og dette tema refererer også til de undersøgelser, der viser, at vi allerede nu begynder at høste de gavnlige effekter af HPV-vaccinen.

Danske sundhedsregistre gør det ofte muligt at gennemføre sådanne undersøgelser. Disse registre kan anvendes ikke alene til at analysere sammenhæng mellem vacciner og bivirkninger, men også til at bestemme de specifikke eller nonspecifikke effekter af vacciner. Styrkelsen af den danske sygdomsovervågning gennem en øget anvendelse af data fra MiBa, EPI-NYT 45/13 og Det Danske Vaccinationsregister, EPI-NYT 16/13, vil fremover muliggøre nye og rettidige undersøgelser og risikovurderinger. I 2013 var Danmark et af de første lande til at bestemme effekt af sæsoninfluenza-vacciner på laboratoriebekræftet influenza blandt patienter over 65 år. Vi kunne vise, at vaccinen i denne population havde effekt over for influenza B men ingen over for influenza A af typen H3N2. Disse fund, som kunne tilskrives ændringer i influenza A H3N2 virus – genetisk drift – var medvirkende til, at WHO lavede justeringer i vaccinesammensætningen for sæsonen 2013/14.

I et kommende ”digitalt smitteberedskab”, hvor data i vidt omfang indhentes via registre og datafangst i eksisterende datakilder, vil der være enestående muligheder for at styrke vurdering af risiko og effekt ved vaccinationer og andre interventioner – og dermed bidrage med rettidig evidens til om nødvendigt at tilpasse programmerne, så de bedst sikrer den danske folkesundhed.
(K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet og til kvinder født i 1993-1997

Den 1. januar 2014 indførtes ændrede aldersgrænser i det eksisterende tilbud om gratis HPV (human papilloma virus)-vaccination i det danske børnevaccinationsprogram. Som tidligere tilbydes HPV-vaccinen til alle piger, når de fylder 12 år, men tilbuddet er blevet udvidet således, at vaccinationerne kan gives op til de unge kvinder fylder 18 år (mod hidtil 15 år).
Der er desuden vedtaget et midlertidigt gratis tilbud om HPV-vaccination til kvinder fra fødselsårgangene 1993-1997. Tilbuddet er gældende indtil udgangen af 2015. Vaccinen er den samme, som anvendes til piger i 12-års-alderen i børnevaccinationsprogrammet og yder således beskyttelse mod både livmoderhalskræft og kønsvorter (kondylomer), EPI-NYT 35/08.

Unge kvinder, der har haft deres seksuelle debut, kan fortsat have effekt af at blive vaccineret. Enten fordi de endnu ikke er smittet med HPV, eller fordi de ikke er smittet med alle de HPV-typer, som vaccinen beskytter imod.
Man regner med, at vaccinen beskytter mod 70 procent af tilfælde af livmoderhalskræft hos kvinder, som ikke er smittet med HPV på vaccinationstidspunktet. Vaccinen beskytter således ikke mod alle tilfælde af livmoderhalskræft, og det er meget vigtigt, at alle unge kvinder fortsat deltager i screeningsprogrammet fra de fylder 23 år, også selvom de er vaccineret.

Vaccinationsprogrammet

Vaccinationerne kan foretages af enhver læge, der i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed har tilladelse til selvstændigt virke som læge.

En vaccinationsserie består af tre doser Gardasil® á 0,5 ml, der gives på dag 0, 2 måneder og 6 måneder. Minimumsinterval mellem 1. og 2. vaccine er én måned og mellem 2. og 3. vaccine tre måneder.
Alle tre vacciner tilstræbes givet inden for ét år; ved forsinket vaccination gives næste vaccine hurtigst muligt. Hvis man tidligere er startet på et vaccinationsprogram, men ikke har færdiggjort det, gives de manglende vacciner – man starter aldrig forfra.

For yderligere information om HPV-vaccination henvises til Tema om vaccination mod livmoderhalskræft samt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk.

Ydelseskoder

Til piger og unge kvinder op til 18 år anvendes de samme ydelseskoder som hidtil:

1. HPV-vaccination = 8328
2. HPV-vaccination = 8329
3. HPV-vaccination = 8330

I det midlertidige tilbud til kvinder fra årgang 1993-1997 anvendes de særlige ydelseskoder, som har været anvendt til kvinder fra årgang 1985-1992, som pr. 1. januar 2014 ikke længere er omfattet af tilbud om gratis vaccination:

1. HPV-vaccination = 8334
2. HPV-vaccination = 8335
3. HPV-vaccination = 8336

Det er vigtigt at anvende de korrekte ydelseskoder ved alle vaccinationer. Ydelseskoderne danner basis for at vurdere vaccinationstilslutningen og giver mulighed for at kunne overvåge langtidseffekten af vaccination på forekomsten af de HPV-relaterede sygdomme.
(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

De midlertidige vaccineskift i børnevaccinationsprogrammet

Som tidligere udmeldt, EPI-NYT 50/13, sker pr. 15. januar 2014 en midlertidig ændring af flere af vaccinerne i børnevaccinationsprogrammet. Børn, der begynder på børnevaccinationsprogrammet fra den 15. januar, vil således blive vaccineret med en hexa-valent vaccine Infanrix hexa®, der udover beskyttelse mod de sædvanlige sygdomme (difteri, stivkrampe, kighoste, polio og Hæmophilus influenzae B-infektion) også beskytter mod hepatitis B. Samtidig vil den normale 5-års booster-vaccine i en periode skulle gives som to separate vacciner, hhv. IPV-monovaccine og dTap (DiTeKi Booster).

Den 10. januar 2014 vil der blive oprettet en særlig temaside på SSI’s hjemmeside med alle de nødvendige informationer, herunder hvilke koder de midlertidige vacciner skal afregnes med. Der vil også være en ”spørgsmål/svar”-side med omtale af hyppige problemstillinger. Den væsentligste del af denne information vil blive gentaget i næste uges EPI-NYT, som udkommer den 15. januar 2014.

SSI udsender en informationspakke som alle vil modtage den 15. januar 2014 indeholdende:

• Brev med generel information vedr. de midlertidige vaccineskift
• Et flow-chart der forklarer, hvilke vacciner der skal benyttes
• Foldere udarbejdet af Sundhedsstyrelsen til at udlevere til forældrene ifbm. vaccination (på dansk og engelsk)
• Kopi af EPI-NYT 50/13.

De læger der allerede har bestilt den midlertidige grundvaccine Infanrix hexa®, vil få denne leveret i løbet af uge 3. Det kan derfor forekomme, at man først modtager vaccinerne 1-2 dage efter den fastlagte skæringsdato for børn, der skal påbegynde vaccination med Infanrix hexa®.

De midlertidige vacciner til boosting i 5 års-alderen, IPV-monovaccine og DiTeKi Booster, vil først kunne leveres i løbet af uge 4.
(P.H. Andersen, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, N. Thulstrup, Salg og Forretningsudvikling) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

8. januar 2014