Nye retningslinjer for rabies Post Eksposure Profylakse (PEP) og Pre Eksposure Profylakse (PrEP) fra WHO

WHO har 1/12-2017 i en rapport fra Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE, udgivet nye retningslinjer på baggrund af ny evidens om brugen af rabiesvacciner og rabies-immunglobulin (RIG).

Danmark vil følge de nye retningslinjer, som vil blive udførligt omtalt i et kommende EPI-NYT.

Retningslinjerne, som tages i brug straks, forklares kort herunder.

PrEP

Følgende program anbefales til immunkompetente:

Der gives i alt to vaccinationer intramuskulært: dag 0 og dag 7 (ændret fra i alt tre vaccinationer).

Immunsupprimerede personer skal som PrEP have i alt tre vaccinationer: (intramuskulært) dag 0, dag 7 og mellem dag 21 og dag 28.

PEP

PEP består af grundig sårrensning, vaccination samt (i visse tilfælde) RIG.

I Danmark anbefales Essen-regimet: 1 vaccination intramuskulært på dag 0, dag 3, dag 7 og mellem dag 14 og dag 28. Intervallet mellem de første to vaccinationer skal overholdes, men den tredje vaccine kan udskydes et par dage, uden at det forringer den beskyttende effekt (dette er en ændring). Hvis tredje vaccination flyttes til fx dag 9, skal fjerde vaccination ligeledes flyttes frem, således at intervallet mellem tredje og fjerde vaccination overholdes.

Personer, der har fået adækvat PrEP (dvs. to vaccinationer med mindst 7 dages interval), skal ved mulig rabieseksposition have to vaccinationer (dag 0 og dag 3 i forhold til ekspositionen). Der skal ikke gives RIG.

Personer, der kun har fået én vaccination som PrEP, skal ved mulig udsættelse for rabies have en fuld PEP behandling, som består af 4 doser vaccine på følgende dage i forhold til ekspositionen: 0, 3, 7 og mellem dag 14 og dag 28. Der skal ikke gives RIG.

RIG

RIG gives sædvanligvis sammen med første vaccination. Hvis RIG ikke kan skaffes inden for 7 dage efter første vaccination, skal der ikke gives RIG. Dette skyldes, at vaccination da har medført dannelse af antistoffer.

RIG skal gives som injektion i såret. Hvis der er overskydende RIG (målt efter patientens vægt, 20 IE/kg legemsvægt), som ikke kan injiceres i såret, har det ikke nogen yderligere effekt at injicere det et andet sted på kroppen (dette er en ændring).

Klinikeren vurderer, hvor meget, der kan injiceres i/omkring såret, og den vagthavende epidemiolog vurderer, hvor meget RIG, der skal sendes.

RIG er indiceret i følgende situationer:

  • Alle bid/krads af flagermus, samt kontakt med flagermuse-spyt på slimhinder eller beskadiget hud.
     
  • Alle bid og krads, uanset dybde, af kendt rabide dyr. 
     
  • Alle bid eller krads med hudpenetration, eller efter kontakt med spyt på slimhinder eller beskadiget hud. Omhandler pattedyr i lande med endemisk forekommende rabies. 
     
  • Alle immunsupprimerede personer der eksponeres på en af ovenstående måder, selv ved mindre rifter og skrammer uden hudpenetration (hvis ikke de er tidligere vaccineret). 
     
  • For immunsuprimerede personer og personer bidt af flagermus skal så meget som muligt af RIG gives i bidsåret og resten gives intramuskulært så tæt på såret som muligt.

Udlevering af vacciner og RIG i vagtperioden

PEP-behandling bestilles i dagarbejdstid fra Statens Serum Institut, efter konferering med vagthavende på Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse (telefon 3268 3038).

Uden for dagarbejdstid sker udlevering kun i tilfælde af eksposition, hvor der ikke er påbegyndt behandling, eller hvor det vurderes, at eksponeringen er så alvorlig, at der kræves hurtig intervention, for eksempel efter bid, der sidder i hoved-halsregionen, på hænderne eller kønsdele eller andre områder med høj nerveforsyning, eller hvis der er multiple eller meget dybe bid. Desuden ved bid af flagermus eller hvis patienten er immunsupprimeret. Vagthavende epidemiolog kan kontaktes på telefon 4131 7404.