Uge 50 - 2015

Gratis HPV-vaccination til kvinder født i 1993-1997 ophører ultimo 2015
Posteksponeringsprofylakse mod mæslinger
Revaccination mod polio – opdaterede anbefalinger ved rejse til visse lande
Ny publikation fra Sundhedsstyrelsen om håndtering af seksuelt overførbare infektioner
Europæisk uddannelse til felt-epidemiolog (EPIET) eller felt-mikrobiolog (EUPHEM)

Gratis HPV-vaccination til kvinder født i 1993-1997 ophører ultimo 2015

Den 1. januar 2014 indførtes ændrede aldersgrænser i det eksisterende tilbud om gratis HPV-vaccination i det danske børnevaccinationsprogram, EPI-NYT 1-2/14. Tilbuddet blev udvidet således, at vaccinationerne kan gives op til de unge kvinder fylder 18 år (mod tidligere 15 år).

Der blev desuden vedtaget et midlertidigt gratis tilbud om HPV-vaccination til kvinder fra fødselsårgangene 1993-1997, som tidligere havde haft tilbud om gratis vaccination. Årgang 1993-95 var blevet tilbudt vaccination som del af et catch-up program i 2008-2010, og årgang 1996-97 som en del af børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 35/08. Dette gentagne tilbud til årgang 1993-97 ophører ved udgangen af 2015.
(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Posteksponeringsprofylakse mod mæslinger

På baggrund af en litteraturgennemgang og i overensstemmelse med de nyeste internationale anbefalinger har Statens Serum Institut i samarbejde med Rigshospitalet ændret sine anbefalinger for anvendelse af MFR-vaccine og humant normalt immunglobulin efter udsættelse for mæslingesmitte.

Med henblik på at hindre eller svække symptomer på mæslinger kan MFR-vaccinen gives til personer, som inden for 3 døgn har været udsat for smitte med mæslinger. Ved udbrud kan vaccination gives fra 6-måneders-alderen, EPI-NYT 20-21/15. Ifølge produktresuméet kan MFR-vaccinen undtagelsesvist anvendes fra 9-måneders-alderen, men flere internationale undersøgelser har dokumenteret, at flertallet af børn af vaccinerede mødre ikke har målbare antistoffer mod mæslinger efter 6-måneders-alderen, hvorfor vaccinen evt. kan anvendes off-label allerede fra denne alder. Gives MFR-vaccinen før 12-måneders-alderen skal vaccinationen gentages, når barnet når den vanlige alder for 1. dosis MFR-vaccine (15 måneder).

Humant normalt immunglobulin (Ig) kan anvendes som forebyggelse eller for at svække sygdommen hos personer, der er modtagelige for smitte og har været eksponeret inden for 6 døgn.

Nedenstående oversigt kan anvendes til at vælge postekspositionsprofylakse:

Præmature
Alle præmature født før gestationsalder 32 uger skal – uanset moderens immunstatus – tilbydes Ig frem til de er 6 måneder gamle.

Spædbørn under 3 måneder
Hos børn, der er under 3 måneder og har været eksponeret for mæslinger, skal moderens mæslingestatus kontrolleres anamnestisk. Mature børn <3 måneder tilbydes Ig, medmindre moderen har haft mæslinger tidligere. Således tilbydes Ig til børn af vaccinerede mødre

Børn i alderen 3-15 måneder
Det anbefales at give alle børn i alderen 3-5 måneder Ig ved eksponering for mæslinger. Børn i alderen 6-15
måneder (herunder også tidligere præmature) gives MFR-vaccination, hvis der er gået under 3 døgn fra eksponering, og hvis eksponering ikke er sket i familien. Hvis der er gået 3-6 døgn fra eksposition, eller hvis den mæslingesyge er et familiemedlem, gives Ig.

Børn over 15 måneder
Hos alle ikke-vaccinerede børn over 15 måneder eller børn med usikker vaccinationsstatus gives Ig eller MFR-vaccine efter samme principper som hos børn i alderen 3-15 måneder.

Gravide kvinder uden beviselig immunitet
På grund af øget komplikationsrisiko ved sygdom og kontraindikation for administrering af levende, svækket vaccine skal ubeskyttede gravide tilbydes Ig frem for MFR-vaccine. Ved usikker immunstatus anbefales måling af antistoffer, før der gives Ig. Ig-behandling skal dog ikke udsættes, til svaret på immunitetsstatus foreligger.

Voksne immunkompente personer
De fleste voksne vil være enten naturligt immune eller MFR-vaccinerede. Hvis den eksponerede er konstateret ikke-immun, kan MFR-vaccine gives inden for 3 døgn og Ig inden for 6 døgn.

Immunsupprimerede personer
Immunsupprimerede personer må ikke MFR-vaccineres og skal, uanset vaccinationsstatus, have Ig (i.m. eller i.v., se nedenfor). Det gælder for cancerpatienter, knoglemarvstransplanterede personer, immundefekte og hiv-positive patienter. Ig-behandling skal ikke udsættes, til svaret på immunitetsstatus foreligger, men behandlingen skal effektueres hurtigt, helst inden for tre døgn og senest inden for seks døgn. Det anbefales, at behandling af immunsupprimerede personer konfereres med den behandlende speciallæge. Ig skal gives igen ved fornyet eksponering for mæslinger efter 21 dage. Ved sen erkendelse af smitte kan der være indikation for behandling med Ig i helt op til 18 dage efter smitten, men dette skal konfereres med specialister, fx en infektionsmediciner eller pædiater.

Dosering af immunglobulin
De hidtil gældende doseringsvejledninger for Ig er blevet justeret i henhold til koncentrationen i de produkter, som er til rådighed (p.t. Beriglobin til i.m.-brug og Privigen til i.v.-brug).

Følgende doseringsforslag er lavet i samarbejde mellem BørneUngeKlinikken og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet, samt Statens Serum Institut ud fra de nyeste internationale retningslinjer:

Ig til i.m.-brug: 0,6 ml/kg (160 mg/ml), maks. 5 ml til børn <15 måneder, maks. 15 ml til børn >15 måneder.

Ig til i.v.-brug: 0,4 g/kg (4 ml/kg, 100 mg/ml).

Ig til gravide til i.m.-brug: 15 ml (160 mg/ml), uanset vægt.

Ig til voksne ikke-immune til i.m.-brug: 15 ml (160 mg/ml), uanset vægt.

I.v. Ig-behandling gives primært til immunsupprimerede personer og evt. til andre indlagte, fx børn med etableret i.v.-adgang, da de høje doser, som kan gives i.v, medfører bedre beskyttelse. MFR-vaccination foretages tidligst seks måneder efter administration af Ig, hvis det er givet i.m. eller 8 måneder, hvis det er givet i.v.

Rekvirering og betaling
Ig og MFR-vaccine til brug for post-ekspositionsbehandling kan rekvireres fra apotek eller fra SSI og betales af Regionen. Ved akut udbringning fra SSI betales transporten af Regionen.
(N.V. Følsgaard, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, C.B. Christiansen, KMA, Rigshospitalet, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Revaccination mod polio – opdaterede anbefalinger ved rejse til visse lande

Den globale udryddelse af polio er i en afgørende fase, og WHO’s IHR Emergency Committee har på et møde den 10. november 2015 revurderet de særlige krav/anbefalinger om revaccination mod polio (IPV eller OPV) ved rejse til og ophold i visse lande i mere end 4 uger, som har været i funktion siden sommeren 2014, EPI-NYT 27a+b/1426a+b/15 og 44/15. WHO opretholder vurderingen af, at poliosituationen udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning (PHEIC) og har givet cirkulerende vaccinederiverede poliovirus (cVDPV) øget fokus. Der forekommer fortsat udbrud af sygdom forårsaget af disse vaccinestammer (type 1 og type 2), og det er afgørende vigtigt, at især udbrud af cVDV type 2 standses, idet al vaccination mod vild poliovirus type 2 skal udfases globalt over en periode på tre måneder fra april 2016, hvor alle lande, som anvender OPV, går fra trivalent til bivalent OPV-vaccine.

Der er forsat kun krav om (re)vaccination mod polio ved udrejse for personer, der har opholdt sig i mindst 4 uger i Afghanistan eller Pakistan (hvorfra der fortsat ses eksport af virus), og hvor seneste poliovaccination er givet for mere end 1 år siden. I denne situation har de danske myndigheder anbefalet, at revaccinationen gives inden afrejse fra Danmark, primært for at sikre, at den rejsende får en kvalitetssikret vaccine under sterile forhold. Vaccinationen skal fortsat dokumenteres i det gule internationale vaccinationskort.

Som tidligere omtalt, EPI-NYT 26a+b/15, har Syrien ifølge WHO-publikationen ”International Travel and Health 2015” også indført krav om revaccination mod polio for alle, som rejser ud af Syrien. Alle rejsende til Syrien anbefales derfor fortsat revaccineret mod polio inden afrejse fra Danmark, uafhængig af opholdets varighed. I samme publikation er det anført, at Nepal i 2015 har indført krav om (re)vaccination mod polio for alle rejsende til landet, EPI-NYT 26a+b/15. Der er forlydender om, at dette krav ikke efterleves i praksis, men det har ikke været muligt at få afklaret officielt. Indtil videre anbefales alle rejsende til Nepal derfor at blive (re)vaccineret mod polio.

For alle lande, hvor der p.t. (i 2015) er påvist cirkulerende vaccinederiverede poliovirus (cVDPV) (Madagaskar, Ukraine, Nigeria, Guinea, Myanmar og Laos), anbefales langtidsrejsende til disse lande (> 4 uger) at få en poliovaccine 4 uger til 12 måneder før udrejse af landet. Også denne vaccination anbefales dokumenteret i det gule internationale vaccinationskort eller et lignende officielt dokument.

For lande, hvor der ikke aktuelt er cirkulation med poliovirus, men som er sårbare for international spredning, (Cameroun, Ækvatorialguinea, Etiopien, Irak, Israel, Somalia og Sydsudan), er der aktuelt ikke anbefaling om revaccination mod polio, hvis man tidligere er fuldt primærvaccineret.

I 2015 var indtil 2. december påvist i alt 60 tilfælde af vild poliovirus i de to tilbageværende endemiske lande, 17 i Afghanistan (senest den 3. november) og 43 i Pakistan (senest den 2. november). Det seneste tilfælde i Afrika (Nigeria) var i august 2014. Der er påvist 21 tilfælde af cVDP, to i de endemiske lande og de øvrige 19 i lande nævnt ovenfor.
(P.H. Andersen, A.H. Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Ny publikation fra Sundhedsstyrelsen om håndtering af seksuelt overførbare infektioner

Sundhedsstyrelsen har samlet anbefalingerne for forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner i én publikation, der samtidig giver mulighed for at udskrive information til patienterne.

Der er sket store fremskridt inden for diagnostik og behandlingen af seksuelt overførbare infektioner, og derfor indeholder anbefalingen megen ny viden på disse områder, fx om behandling af gonoré. Desuden indeholder anbefalingen som noget nyt mulighed for direkte at udskrive information til patienterne. Publikationen beskriver desuden de mange muligheder for at forebygge seksuelt overførbare infektioner, samt hvilke opgaver kommunerne og frivilligorganisationerne løfter på området.

Publikationen beskriver, hvordan indsatsen med at forebygge, diagnosticere og behandle infektionerne organiseres, hvilke principper der er for smittebekæmpelse, og hvad de gældende regelsæt indeholder. Desuden er der en specifik gennemgang af infektioner, epidemiologi, sygdomsforløb, diagnose, behandling og forebyggelse af gonoré, hepatitis A, B og C, herpes genitalis, klamydia, kondylomer og andre seksuelt overførbare infektioner.

Målgruppen er alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, sygehuslæger, sundhedspersoner tilknyttet den kommunale forebyggelsesindsats samt undervisningsinstitutioner. Anbefalingerne vil give et fælles overblik for alle involverede i indsatsen og på samme tid anvise helt konkrete handlinger i den enkelte kliniske situation.

Publikationen erstatter to gamle vejledninger ”Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overbare sygdomme” fra 1999 og ”Klamydia-infektioner. Vejledning for diagnose og behandling i almen praksis” fra 2005”, der hermed udgår.
(Sundhedsstyrelsen)

Europæisk uddannelse til felt-epidemiolog (EPIET) eller felt-mikrobiolog (EUPHEM)

Det er igen muligt at søge optagelse på den toårige europæiske uddannelse til felt-epidemiolog EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology Training). Under uddannelsen opnår man færdigheder inden for overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og -håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Uddannelsen foregår under to års udstationering i et andet europæisk land. Det drejer sig om "on-the-job-training", dvs., at man vil blive aflønnet under uddannelsen. Man forventes at have relevant uddannelse, tidligere erfaring inden for folkesundhed samt interesse for felt-epidemiologi.

Det er også muligt at søge optagelse på et tilsvarende toårigt europæisk uddannelsesprogram for mikrobiologer, EUPHEM (European Public Health Microbiology Training). Uddannelsen foregår også under to års udstationering i et andet europæisk land. Under uddannelsen opnås færdighed i at udføre selvstændige laboratorieopgaver i forbindelse med overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og -håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Man forventes at have nogen arbejdserfaring inden for mikrobiologi, have en ph.d.-grad og interesse for feltepidemiologi.

Begge uddannelser udbydes af Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -Kontrol (ECDC) og starter med deltagelse i et fælles 3-ugers introduktionskursus medio september 2016.

Ansøgere til EPIET og EUPHEM skal være statsborgere i EU, Island, Liechtenstein eller Norge og have gode engelskkundskaber. Der er ansøgningsfrist den 10. januar 2016.

Yderligere oplysninger kan fås på www.ecdc.europa.eu eller ved henvendelse til overlæge Kåre Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi (EPIET) eller overlæge Robert Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol (EUPHEM).
(Statens Serum Institut)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

9. december 2015