Uge 38 - 2015

Meningokoksygdom 2014

I Danmark overvåges invasiv meningokoksygdom (MS) i det kliniske meldesystem (blanket 1515) og af Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet, som modtager meningokokisolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger.

I 2014 modtog Afdeling for Infektionsepidemiologi anmeldelser for 44 patienter med MS. Der måtte kun rykkes for anmeldelse i ét tilfælde. Fordeling på landsdele fremgår af tabel 1.

Diagnose

Af de 44 tilfælde havde 14 meningitis, 10 sepsis, 19 både meningitis og sepsis, og én havde pleuraempyem med meningokokker.
Der var 26 (59 %) tilfælde af MS med gruppe B, syv (16 %) med gruppe C, fem (11 %) med gruppe Y og to (5 %) med gruppe W135, tabel 2, som også viser aldersfordelingen. Der blev ikke anmeldt tilfælde af gruppe A eller X. For fire tilfælde (9 %) var gruppen ikke kendt.

Diagnostik

For 34 (77 %) af de anmeldte tilfælde var meningokokker påvist ved dyrkning. Syv tilfælde var påvist ved PCR enten alene eller i kombination med mikroskopi, to tilfælde blev diagnosticeret med meningokok-antistoftest, og i ét tilfælde var diagnosen udelukkende baseret på kliniske observationer. 42 tilfælde var formodet smittet i Danmark, og i to tilfælde var smitteland ukendt (ét tilfælde af gruppe Y og ét af ukendt gruppe).

Risikofaktorer forud for sygdommen

I 20 af de 44 tilfælde af MS var der registreret underliggende sygdom og/eller dispositioner hos patienterne: Seks havde cancersygdom, én var splenektomeret, én havde duradefekt, tre havde infektion forud for MS (to med pneumoni og én med akut otitis media), og ni havde forskellige kroniske sygdomme (hjerte/lunge-, lever-, endokrinologisk eller neurologisk sygdom).

Dødelighed og sequelae af sygdommen

Fem patienter døde som følge af MS. Fire af disse havde gruppe B meningokokker, og én havde gruppe C. Den ene af patienterne med gruppe B meningokokker var et præmaturt spædbarn med respiratorisk distress syndrom og sepsis. De øvrige fire døde var >65 år, og kun én havde ikke underliggende sygdom og/eller dispositioner.

Der blev registreret mén hos syv patienter: To med hørenedsættelse eller –tab og fem med henholdsvis synsdefekt, hovedpine, parese, hydrocephalus, og sequelae uden specifikation. Der var således 32, der ikke fik mén.

Anmeldelse

Den læge, der får en patient med MS til behandling, skal anmelde tilfældet straks ved klinisk mistanke. Anmeldelse skal ske telefonisk til Sundhedsstyrelsens embedslægeinstitution svarende til den region, hvor patienten er indlagt, samt skriftligt på blanket 1515 til Statens Serum Institut, Afdeling for Infektionsepidemiologi.

Profylakse til kontaktpersoner

Husstandslignende kontakter til patienter med mistænkt eller verificeret MS skal tilbydes profylakse med antibiotika, EPI-NYT 17/10.

Vaccination tilbydes, via embedslægen, efter verificeret MS forårsaget af gruppe A, B, C, W135 eller Y til samme personkreds, som er blevet tilbudt antibiotikaprofylakse, EPI-NYT 33/14. Vaccination skal gives senest 4 uger efter eksposition.

Der er registreret to firevalente konjugerede vacciner til beskyttelse mod MS af gruppe A, C, Y og W135, Nimenrix^® og Menveo^®.

Nimenrix^® kan anvendes til børn ≥ 1 år og voksne. Der gives én dosis.

Menveo^® kan anvendes til børn ≥ 2 år og voksne. Der gives én dosis.

Hvis indiceret, kan børn i alderen 2 måneder til 1 år primærvaccineres med to doser Menveo^® med minimum en måneds interval. Lægemiddelstyrelsen (nu Sundhedsstyrelsen) har tidligere vurderet, at vaccinen kan anvendes off-label til denne aldersgruppe, EPI-NYT 37/10. Ved fortsat risiko for eksponering gives booster dosis 12 måneder efter primærvaccinationsprogrammet. Vaccination af børn i alderen 2 måneder til 1 år bør kun ske, når det er velindiceret at give en firevalent vaccine (Menveo^®).

Bexsero^® er godkendt til beskyttelse mod MS af gruppe B hos personer over 2 måneder.

Hvis barnet fortsat er udsat for risiko gives booster, jf. EPI-NYT 33/14.

Vaccinen kræver udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen, som kan søges elektronisk på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Kommentar

De 44 anmeldte tilfælde af MS var det laveste registrerede antal, siden overvågningen begyndte i 1980. Incidensen af MS var som i tidligere år højest i aldersgruppen under 1 år. Figur 1 viser den faldende forekomst af gruppe B fra 1993 til 2012 og herefter en lille stigning, hvorfor gruppe B igen er den hyppigst forekommende (59 %).

Antallet af tilfælde forårsaget af gruppe C var fortsat faldende (fra 46 tilfælde i 2011 til syv i 2014). Gruppe C udgjorde 14 % af MS og er dermed på niveau med gruppe Y (11 %), som efter en lille stigning i 2011 har ligget stabilt.

W135 er en sjælden gruppe; der har været ét eller ingen tilfælde årligt siden 2007. I 2014 var der to tilfælde af denne gruppe, og der er registreret to yderligere tilfælde af W135 i 2015 (seneste tilfælde ultimo juli). Der er set en stigende forekomst af W135 i England fra 22 tilfælde i 2009 til 117 tilfælde i 2014. Denne stigning skyldes en spredning af en specifik klon, som kaldes: men W:c11. Denne klon er også set i forbindelse med nylige udbrud i blandt andet Brasilien, Argentina og Chile. Som følge af stigningen er der i England indført et vaccinationsprogram med firevalent konjugeret vaccine for aldersgruppen 13-18 år, idet denne aldersgruppe har den højeste forekomst af bærertilstand og også har forhøjet risiko for MS. I Danmark er der fortsat en lav forekomst af W135.

Der er sket ændringer i måden hvorpå årsopgørelsen er udarbejdet i forhold til risikofaktorer og sequelae relateret til MS. Det har tidligere været praksis, at anmeldende læge skulle notere på 1515-blanketten, om patienten havde risikofaktorer for opståen af meningitis, og om patienten efterfølgende fik sequelae. Da denne arbejdsgang var ressourcekrævende – ikke mindst for de anmeldende læger - og ikke altid resulterede i den ønskede detaljeringsgrad, blev der udført et pilotprojekt med sammenligning af de oplysninger 1515-blanketten gav, og de oplysninger man kunne hente ved udtræk af udvalgte diagnosekoder fra Landspatientregistret (LPR) for patienter med pneumokokmeningitis i 2012. Projektet viste, at udtrækket fra LPR gav de tilstrækkelige informationer, og derfor er oplysningerne i årsrapporten for både purulent meningitis og meningokoksygdom i 2014 indhentet på denne automatiserede måde, suppleret med oplysninger fra anmeldelsesblanketten, og dette vil også ske fremover.
(S.S. Voss, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Purulent meningitis 2014

I 2014 blev der anmeldt 134 tilfælde af purulent meningitis. Figur 2 og tabel 4 viser fordeling på ætiologi og alder. Meningokokmeningitis (33 tilfælde) i 2014 er beskrevet tidligere i dette EPI-NYT.

Pneumokokker

Der blev i 2014 anmeldt 53 tilfælde af meningitis med Streptococcus pneumoniae. Heraf var 35 tilfælde påvist ved dyrkning af cerebrospinalvæske (CSV), ti ved PCR-undersøgelse af CSV (ved seks af tilfældene fandt man også pneumokokker ved bloddyrkning), syv tilfælde med kombinationen af klinisk meningitis og fund af pneumokokker ved bloddyrkning, og ét tilfælde med klinisk meningitis og fund af pneumokok antigen i CSV.

For 19 patienter forelå oplysninger om underliggende sygdom og/eller dispositioner: Tre havde cancersygdom, tre var immunsvækkede, seks havde infektion (hvoraf tre havde pneumoni, to havde akut otitis media, og én havde haft pneumokokmeningitis fem måneder tidligere (med en anden type)), én var præmatur, én havde haft traumatisk læsion af hjernen mange år tidligere og fem havde kronisk sygdom.

Ni patienter døde som følge af sygdommen, og 13 patienter fik senfølger: Én havde alvorligt forløb med hydrocephalus og anlæggelse af ventrikuloperitoneal shunt, to fik synsdefekter, fem fik hørenedsættelse eller –tab, tre fik epilepsi, én fik indlæringsvanskeligheder, og én fik symptomer fra nervesystemet uden specifikation. I alt 31 fik ingen mén efter sygdommen.

Andre streptokokker

Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker blev påvist i 11 tilfælde.
Der var fem tilfælde forårsaget af hæmolytiske gruppe B-streptokokker (GBS) og seks tilfælde med påvisning af non-hæmolytiske streptokokker (fire tilfælde af S. mitis, ét af S. salivarius og ét af S. anginosus).

Af de fem tilfælde med GBS, var fire tilfælde hos nyfødte børn. Tre af dem var sandsynligvis smittet perinatalt, og den sidste kan være smittet via amning eller perinatalt, da moderen havde GBS i både modermælk og urin (påvist ved dyrkning). Ingen af børnene var præmature. To havde et kompliceret forløb, men der er ikke efterfølgende registreret sequelae hos nogle af børnene. Det femte tilfælde var en immunsvækket patient > 70 år med hjertesygdom, som fik mén i form af epilepsi og påvirket nyrefunktion.

Blandt tilfældene med non-hæmolytiske streptokokker havde fem ud af seks patienter underliggende sygdom og/eller risikofaktorer; én med cancer, én med hjertesygdom, én med endokrin sygdom og nyresygdom, én der havde fået foretaget resektion af intrakranielt patologisk væv, og én med endokardit og liquorrhoea. Alle patienter var > 60 år. Èn døde som følge af sygdommen, de resterende fem kom sig uden mén.

Hæmophilus influenzae

Der blev anmeldt ét tilfælde med H. influenzae (en non-kapsulær stamme, der derfor ikke kunne gruppebestemmes; Biotype 1) hos en patient over 70 år, der ifølge anmeldelsen havde duradefekt, og tidligere havde haft meningitis flere gange. Patienten fik sequelae i form af høretab.

Listeria monocytogenes

Der blev anmeldt 18 tilfælde forårsaget af L. monocytogenes. 17 tilfælde var smittet i Danmark og for det sidste tilfælde var smitteland ukendt. Der var ét tilfælde af medfødt listeriameningitis hos et præmaturt barn, og ét tilfælde hos en patient på 52 år - de resterende tilfælde var hos patienter ≥ 65 år. Der var registreret underliggende sygdom og/eller risikofaktorer for 14 af patienterne (cancersygdom, hjerte/lunge- eller leversygdom). Otte patienter døde som følge af sygdommen, to fik sequelae og otte patienter fik ingen mén.

Anden ætiologi

To voksne havde meningitis, hvor Staphylococcus aureus blev påvist. Ingen havde underliggende sygdom, men den ene havde pneumoni forud for sygdommen. Begge tilfælde kom sig uden mén.

Én patient på 64 år med cancer fik meningitis med Staphylococcus epidermidis, efter resektion af intrakranielt patologisk væv. Der er ikke registreret sequelae.

Syv patienter havde meningitis forårsaget af Escherichia coli, hvoraf fire var nyfødte (to præmature) og formodes smittet via fødselskanalen. De tre voksne patienter havde alle underliggende sygdom og/eller risikofaktorer; én havde shunt pga. benign intrakraniel trykforhøjelse, én havde fået foretaget resektion af intrakranielt patologisk væv og én havde hjerte- og nyresygdom. Tre døde som følge af sygdommen (et spædbarn og to voksne). Et andet spædbarn fik mén i form af nedsat syn, epilepsi og hydrocephalus, mens tre kom sig uden mén.

Ukendt ætiologi

Otte tilfælde blev anmeldt på baggrund af klinik og/eller celletælling og mikroskopi af cerebrospinalvæske forenelig med purulent meningitis, men uden påvisning af bakterier ved dyrkning eller PCR.

Der var registreret underliggende sygdom og/eller risikofaktorer for tre af patienterne; én med hjertesygdom, én med artritis, og én med både cancer, misbrug, pneumoni samt hjerte-, lungesygdom og artritis. Ingen patienter fik sequelae.

Kommentar

Der var 134 anmeldte tilfælde af purulent meningitis i 2014, og det var dermed det laveste antal tilfælde siden 1991.

Antal anmeldte tilfælde af pneumokokmeningitis viser et fortsat fald fra ca. 100 årlige tilfælde i perioden 2000-2007, før den syv-valente konjugerede pneumokokvaccine blev indført i børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 37a + b/07, til 53 tilfælde i 2014. Der har ligeledes været et generelt fald på cirka 30 % i forekomsten af invasiv pneumokoksygdom i hele befolkningen fra 1.056 årlige tilfælde i perioden 2000-2007 til 734 tilfælde i 2014. Ingen af de otte tilfælde af pneumokokmeningitis blandt børn i alderen 0-5 år var forårsaget af de serotyper, der indgår i den 13-valente konjugerede pneumokokvaccine, som har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden 2010.

Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker faldt fra 13 tilfælde i 2013 til 11 tilfælde i 2014. Antallet af tilfælde af purulent meningitis med anden kendt ætiologi er steget med fem tilfælde siden 2013. Dette skyldes stigning i antallet af listeria-meningitistilfælde, som følge af et stort listeriaudbrud i 2014, EPI-NYT 1-2/15. Antal af tilfælde med ukendt ætiologi var fortsat faldende med otte tilfælde i 2014 mod 10 i 2013.

Årsopgørelsen for 2014 er udarbejdet på en anden måde end tidligere. Der er sket ændringer dels i forhold til valideringen af antal cases, og dels i forhold til indsamling af viden om patienternes risikofaktorer og sequelae efter meningitissygdommen. Ændringen i forhold til indsamling af viden om risikofaktorer og sequelae er beskrevet i ovenstående årsopgørelse om meningokoksygdom i 2014.
(S.S. Voss, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T. Dalby, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen for håndtering af HUS og VTEC

VTEC, verocytotoxin-producerende Escherichia coli (E. coli), er diarré-fremkaldende E.coli-bakterier, der kan danne verocytotoksin. Det kliniske billede ved infektion kan dække et spektrum af symptomer fra kortvarig, ublodig diarré, over svær blodig diarré med voldsomme mavesmerter til alvorlige komplikationer som nyresvigt (hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)) og dødsfald. VTEC kan opdeles i henhold til O-gruppe/serotype, toksintype samt andre virulensfaktorer. De hyppigst forekommende O-grupper i Danmark er O26, O103, O117, O145, O146 og O157 – tilsammen udgør de 64 % af de verocytotoksin-producerende E. coli. Sandsynligheden for, at en infektion kompliceres med HUS er primært bestemt af virulensprofilen, og Statens Serum Institut udfører løbende risikovurdering af specifikke VTEC-stammers association til HUS. En opdateret oversigt over HUS-associerede VTEC findes på SSI's hjemmeside.

Sundhedsstyrelsen har revideret retningslinjerne for håndtering af patienter med HUS og infektioner med VTEC. De nye retningslinjer lægger op til en differentieret håndtering af disse patienter. Tidligere blev alle VTEC-bakterier håndteret ens, men de nye retningslinjer anbefaler, at patienter, der er smittet med VTEC-typer, der ikke er forbundet med risiko for udvikling af HUS, håndteres efter de retningslinjer, som sædvanligvis gælder for infektiøs diarré. Dette betyder, at der for disse lavrisiko VTEC-infektioner sædvanligvis ikke anbefales kontroldyrkning efter ophørt diarré, og at patienten kan møde på arbejde og i institution, når vedkommende er rask.

For høj-risiko VTEC, dvs. E. coli-bakterier, hvor infektionen kan kompliceres med HUS, er der fortsat særlige skærpede retningslinjer. I disse tilfælde er det vigtigt, at patienter, der er positive for disse VTEC-undertyper, ikke modtages i børneinstitutioner eller arbejder i følsomme erhverv, før de er fritestet med mindst to negative prøver.

De nye retningslinjer erstatter den tidligere ”Vejledning om lægers anmeldelse af sygdom forårsaget af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og verocytotoxin-producerende bakterier (VTEC)” (Nr. 61 af 14/4/2000).

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at børn under 7 år med diarré-sygdom, og patienter med blodig diarré, uanset alder, søger læge med henblik på undersøgelse for VTEC. Da antibiotisk behandling af patienter med VTEC-infektion kan øge risikoen for udvikling af HUS, frarådes brugen af antibiotika. Diarréstoppende midler bør heller ikke anvendes.
(F. Scheutz, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, L. Müller, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi)