CEI-NYT

Information fra Central Enhed for Infektionshygiejne

Uge 39 - 2018

Klorhexidinprodukter i sundhedssektoren

I Danmark anvendes klorhexidin primært som et hud- eller slimhindedesinfektionsmiddel i kombination med alkohol (til huden) eller kvartære ammoniumforbindelser (til slimhinder), se NIR for desinfektion. Den antimikrobielle effekt af klorhexidin anvendt alene er hovedsageligt på grampositive bakterier, mens effekten er mindre over for visse gramnegative bakterier, anaerobe bakterier og svampe. Klorhexidin har begrænset effekt over for virus, dog med nogen effekt over for de kappebærende virus.

I de senere år er der blevet markedsført flere produkter, der indeholder klorhexidin som eneste desinfektionsmiddel, til brug i sundhedssektoren. Det gælder fx sæber, intravenøse katetre og forbindinger. Formålet er at nedsætte forekomsten af kolonisation og infektion med især grampositive bakterier. CEI vil dog henlede opmærksomheden på, at brug af klorhexidinprodukter indebærer risiko for sensibilisering og udvikling af allergi, og derudover er der flere rapporter om, at anvendelse af klorhexidin kan inducere resistens/nedsat følsomhed i bakterier.

Klorhexidinholdig sæbe eller serviet

Klorhexidinsæbe anbefales primært til behandling af MRSA-bærertilstand som led i en 5- eller eventuelt 10-dages bærerbehandling, hvor klorhexidinsæbe anvendes til helkropsvask (inkl. hårvask) en gang dagligt, se Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA (2). Ved vedvarende bærertilstand hos indlagte patienter eller borgere/beboere i plejebolig kan klorhexidinsæbe anvendes 1-2 gange om ugen for at nedbringe kolonisering med MRSA i huden (2). Helkropsvask med klorhexidinsæbe har også vist sig at være effektiv til behandling af recidiverende familiær furunkulose forårsaget af Staphylococcus aureus (1).

Daglig helkropsvask/desinfektion med klorhexidinholdig sæbe/serviet af kritisk syge patienter indlagt på intensivafdelinger kan nedsætte kolonisering med mikroorganismer på huden, dog ofte uden ledsagende reduktion i forekomst af infektioner (se CEI-NYT nr. 135 (3) og NIR for brug af intravaskulære katetre (4)).

Klorhexidin-”coatede” intravaskulære katetre

Intravenøse katetre, der er ”coatede” med desinfektionsmidler, anbefales generelt ikke i Danmark (4). Intravenøse katetre, der er ”coatede” med klorhexidin, anbefales ikke efter rapportering af flere episoder med anafylaktisk shock hos patienter (4).

Klorhexidinimprægnerede forbindinger

I Danmark anbefales anvendelse af to hovedtyper af forbindinger til fiksering af alle typer intravaskulære katetre, steril gazeforbinding og steril transparent, semipermeabel tætsluttende forbinding (4).

Forbindinger med klorhexidin har vundet indpas i mange lande. Således anbefales de generelt som forbinding til brug ved centrale venekatetre (CVK) i retningslinjer fra CDC (5), England (6), NICE-guideline (7), Sverige (8) og Norge (Oslo Universitetssykehus) (9).

Anbefalingerne i ovennævnte retningslinjer bygger især på 3 publikationer:

I: Et stort fransk randomiseret klinisk kontrolleret multicenterstudie (10) med deltagelse af 1879 voksne patienter (>18 år) indlagt på 12 intensivafdelinger, hvor man sammenlignede 3 typer af forbindinger (2 uden klorhexidin og 1 med klorhexidin; alle 3 fra samme firma).  Den CVK-relaterede bakteriæmi-forekomst blev reduceret signifikant (60%) ved anvendelse af klorhexidinforbindingen sammenlignet med de 2 forbindinger uden klorhexidin (0,5 per 1000 versus 1,3 per 1000 kateterdage). Der blev ikke observeret episoder med anafylaktisk shock. Kontaktallergi blev rapporteret hos 22 patienter med klorhexidinforbinding (1,1%) og hos i alt 5 patienter med forbinding uden klorhexidin (0,29%).

II: En metaanalyse fra 2014 har gennemgået litteraturen og fundet i alt 9 prospektive randomiserede klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor det primære ”outcome” var antallet af CVK- og arteriekateter-relaterede bakteriæmier (11). Undersøgelserne omfattede i alt 11.214 katetre på 6.067 patienter hovedsageligt indlagt på intensivafdelinger. Resultaterne viste en signifikant lavere forekomst af CVK-relaterede infektioner hos patienter med klorhexidinforbindinger (1,1%) sammenlignet med kontrolgruppen (2,1%). Forskellen syntes begrænset til de første 14 dage efter indsættelse af kateteret, og forskellen kunne kun påvises hos voksne og ikke hos børn. Der blev rapporteret en højere forekomst af kontaktdermatitis i klorhexidingruppen (15%) end i kontrolgruppen (1,5%) hos neonatale børn født før 26. uge med en fødselsvægt på under 1.000 g (én undersøgelse med 705 patienter). Der blev ikke fundet andre bivirkninger hos patienter behandlet med klorhexidinforbindinger. Konklusionen på metaanalysen var, at forbindinger med klorhexidin kan reducere forekomsten af CVK-relaterede bakteriæmier hos voksne med stor infektionsrisiko de første 14 dage efter indsættelse af kateteret.

III: Et systematisk cochrane review om forbindinger fra 2016 omfattende 22 studier med i alt 7.436 patienter indlagt på især intensivafdelinger og 9 forskellige typer af forbinding viste, at der er nogen evidens for, at forbindinger med klorhexidin i højere grad kan reducere CVK-relaterede bakteriæmier sammenlignet med ikke-klorhexidinholdige forbindinger (12). Der var ingen klar evidens i forskel på hudirritation ved brug af klorhexidinforbindinger sammenlignet med ikke-klorhexidinholdige forbindinger på sammenlagte data fra 2 børneintensivafdelinger (den ene var en neonatal intensivafdeling), men der var signifikant højere forekomst af hudirritation generelt på neonatalafdelingen i forhold til på børneafdelingen.

Konklusion: Såfremt forbindinger med klorhexidin tages i anvendelse i Danmark, så anbefales det, at disse hovedsageligt anvendes til kritisk syge voksne patienter (>18 år) med CVK indlagt på intensivafdelinger eller lignende afdelinger, da der er dokumentation for en reduktion af CVK-relaterede bakteriæmier i denne patientgruppe. Ved ibrugtagning af forbindingerne anbefales det, at patienterne monitoreres/følges tæt med daglig registrering af eventuelle allergiske reaktioner og tegn til infektion.

Generelt om anvendelse af klorhexidin

Monitorering

Anbefaling: Når nye klorhexidinprodukter tages i brug, eller gamle produkter bruges på nye patientgrupper/til nyt anvendelsesområde, anbefales det, at man monitorerer patienterne dagligt for hudreaktioner (rødme/udslæt, tegn til infektion/flebitis), generelle reaktioner (fx utilpashed, BT-fald etc.) samt alvorlige infektioner som kateterrelateret bakteriæmi/sepsis. Det noteres dagligt i journalen, om patienten har frembudt allergiske reaktioner eller tegn til infektion. For at kunne vurdere, om de nye tiltag har bedre/samme/dårligere effekt end de gamle, kunne man med fordel påbegynde monitoreringen under det ”gamle” regime, nogle måneder inden det ”nye” regime tages i brug (en slags interventionsstudie). På denne måde indhentes nyttig viden, som også kan komme andre afdelinger/hospitaler til gavn.

Sensibilisering af hud og slimhinder med klorhexidin er sandsynligvis koncentrationsafhængig

Der er studier, som antyder, at jo højere koncentrationer af klorhexidin, der anvendes i et klorhexidinprodukt, jo større sensibilisering sker der af patientens hud og slimhinder (13,14).

Denne sensibilisering sker gradvist og øges i takt med antal eksponeringer/udsættelser for klorhexidin, og den kan være ”silent”/asymptomatisk i lang tid (13,14).

Til huddesinfektion anbefales klorhexidinsprit med en koncentration af klorhexidin på 0,5 % og en alkoholkoncentration på 70-85 v/v% (1). Til desinfektion af slimhinder anvendes en klorhexidin-koncentration på 0,05 % (1). Selv disse lave koncentrationer af klorhexidin kan sensibilisere hud og slimhinder, og det er især hos ældre mænd med hyppige indlæggelser/undersøgelser med anlæggelse af urinsvejskatetre, at de sjældne alvorlige straks-allergiske type 1-reaktioner forekommer (15). Ved anlæggelse af urinvejskatetre anvendes klorhexidingel i urethra, hvor koncentrationen af klorhexidin er 0,05%.

I Danmark har klorhexidinholdige sæber/servietter pt. en koncentration af klorhexidin på 4%, og i klorhexidinimprægnerede forbindinger er koncentrationen af klorhexidin 2%. På sigt ville det være ønskeligt med lavere koncentrationer af klorhexidin i disse produkter, hvis det kan vises, at en lavere koncentration har samme effekt.

Allergi

Allergi over for klorhexidin er velkendt og kan være både en type 1 og type 4 allergi (15,16). Type 1 allergi er den mest alvorlige allergiform, som kan give livstruende anafylaktisk shock (16). Den er sjælden i Danmark, men siden 1999 er der dog registreret 64 patienter i Dansk Anæstesi Allergi Center, Gentofte Hospital (personlig meddelelse, Lene Heise Garvey, september 2018). Type 4 allergi kaldes også kontaktallergi og forekommer hos ca. 1% af den danske befolkning (15). Denne allergiform er ikke livstruende, men kan give generende kløe og eksem på huden samt lokaliseret hævelse af slimhinder.

Toksikologi

Klorhexidin i koncentreret form virker irriterende og er miljøfarlig (1).

Klorhexidin kan fremkalde døvhed ved anvendelse i mellemøret eller det indre øre. Klorhexidin er endvidere neurotoksisk, hvorfor det ikke må få kontakt med hjernen eller meninges under neurokirurgiske operationer (1).

Resistens/nedsat følsomhed og krydsresistens

Ved administration af antimikrobielle stoffer som klorhexidin er der risiko for udvikling af resistens/nedsat følsomhed i bakteriefloraen. Desuden kan øget udbredelse af antimikrobielle stoffer indebære en risiko for selektion af resistente bakterier og øget overførsel af resistensgener, herunder potentielt resistens over for antibiotika (17). I et studie blev der fundet nedsat følsomhed for klorhexidin hos en stor andel af bakterier (bl.a. MRSA og VRE) isoleret fra sundhedssektorerhvervet bakteriæmi; her sås større tendens til nedsat følsomhed hos isolater fra afdelinger, hvor der blev foretaget helkropsvask med klorhexidin. Deres MIC (mindste hæmmende koncentration) var dog stadig væsentligt lavere end de klinisk anvendte klorhexidinkoncentrationer (18). I en oversigt beskrives ligeledes eksempler på nedsat følsomhed, om end disse endnu har begrænset klinisk betydning. Desuden omtales eksempler på krydsresistens mellem biocider og antibiotika (17). Generelt opfordres til grundigere overvågning af udvikling af resistens/nedsat følsomhed i forbindelse med anvendelse af klorhexidin, da viden på dette område stadig er begrænset (17,19,20).

Referencer

  1. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for desinfektion i sundhedssektoren.
  2. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, 3. udgave 2016, Sundhedsstyrelsen.
  3. CEI-NYT nr. 135, oktober 2015.
  4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) om brug af intravaskulære katetre i sundhedssektoren.
  5. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39 (1527-3296 (Electronic)):S1-34.
  6. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014; 86 Suppl 1(1532-2939 (Electronic)):S1-70.
  7. Jenks M, Craig J, Green W et al.: Tegaderm CHG IV securement dressing for central venous and arterial catheter insertion sites: A NICE medical technology guidance. Appl Health Econ Health Policy 2016; 14: 135-149.
  8. Infektioner vid centrala venösa infarter – åtgärder för att förebygga. Sveriges Kommuner och Landsting, 2011. ISBN: 978-91-7164-627-9.
  9. Prosedyre for sentrale venekatetre (CVK); Oslo Universitetssykehus. Versjon 3, 2018.
  10. Timsit J-F, Mimoz O, Mourvillier B et al.: Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults. Am
  11. Safdar N, O´Horo JC, Ghufran A, Bearden A, Didier ME, Chateau D, Maki DG. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of catheter-related bloodstream infection: A metaanalysis. Crit Care Med 2014; 42: 1703-13.
  12. Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M et al.: Dressing and securement for central venous access devices (CVADs): A Cochrane systematic review. Int J Nurs Stud 2016; 59: 177-196.
  13. Bahal S, Sharma S, Garvey LH, Nagendran V: Anaphylaxis after disinfection with 2% chlorhexidine wand applicator. BMJ Case Rep 2017 Aug 8;2017. pii: bcr-2017-219794. doi: 10.1136/bcr-2017-219794.
  14. Garvey LH, Roed-Petersen J, Husum B. Is there a risk of sensitization and allergy to chlorhexidine in health care workers? Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:720-724.
  15. Opstrup MS: Allergy to chlorhexidine. National Allergy Research Centre and Danish Anaesthesia Allergy Centre, Allergy Clinic, Department of Dermato-Allergology, Copenhagen University Hospital Gentofte, and Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen. PhD Thesis 2016.
  16. Garvey LH: Anaphylaxis to chlorhexidine. New Horizons - Allergy 2006; 2: 1-5.
  17. Harbarth S, Soh ST, Horner C, Wilcox MH. Is reduced susceptibility to disinfectants and antiseptics a risk in healthcare settings? A point/counterpoint review. J Hosp Infect 2014; 87: 194-202.
  18. Suwantarat N, Carroll KC, Tekle T, Ross T, Maragakis LL, Cosgrove SE, Milstone AM. High prevalence of reduced chlorhexidine susceptibility in organisms causing central line-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 1183-1186.
  19. Cassir N, Papazian L. Role of chlorhexidine bathing in infection control: Reply. Am J Infect Control 2015; 43: 1145-6.
  20. Pittet D, Angus DC. Daily chlorhezxidine bathing for critically ill patients. JAMA 2015; 313: 365-366.

Søg i CEI-NYT:

Kontakt

Infektionsepidemiologi og Forebyggelse
Central Enhed for Infektionshygiejne
Artillerivej 5
2300 København S

Tlf.: +45 3268 3751

Abonnér på nyhedsbrev

Tilmeld dig CEI-NYT