Anthrax

Miltbrand

Miltbrand forårsages af bakterien Bacillus anthracis, som er en stor (1-8 µm) aerob, gram-positiv sporedannende (1µm) ikke-mobil bakterie. B. anthracis er zoonotisk og kan kun overleve kortvarigt uden for en dyre- eller menneskevært. Ved mangel på næringsstoffer og tilstedeværelse af atmosfærisk ilt danner bakterien derfor sporer som er modstandsdygtige overfor kemiske og fysiske påvirkninger og kan overleve i miljøet i mere end 30 år.

Der findes tre former for anthrax; inhalations, kutan eller gastrointestinal anthrax.
Patienter med inhalationsanthrax (miltbrandtilfælde efter indånding af bakteriesporer) har indledningsvist symptomer i form af træthed, hoste, kvalme, opkastning, svedtendens, åndenød, brystsmerter, hovedpine og feber. Kort tid derefter ses tiltagende vejrtrækningsbesvær, meningitis (50%) med sløret bevidsthed, chok og død.
Ved kutan anthrax udvikles lokalt ødem, samt et kløende element eventuelt med mindre blæredannelse som udvikler sig til et rundt sår inden for 1 - 2 dage. Såret udvikles til en smertefri sort fordybning (eschar) som efterhånden tørrer ind, løsnes og falder af efter 1 - 2 uger.
Gastrointestinal anthrax kan give symptomer i form af sårdannelse i mundhulen og spiserøret med tilhørende ødem og forstørrede lymfeknuder. Alternativt ses tilsvarende sårdannelse i tyndtarmen med ledsagende kvalme, opkastning, træthed, blodig diaré og blodforgiftning.

Dødelighed: Ubehandlet inhalationsanthrax ca. 90%, mens 5 ud af 11 patienter i forbindelse med anthraxterroren i USA i 2001 døde (ca. 50%) trods intensiv behandling. Ubehandlet kutan anthrax ca. 25%, kun få procents mortalitet ved maksimal antibiotisk behandling. Ubehandlet gastrointestinal anthrax har en dødelighed på 25 - 50%. Effekten af antibiotikabehandling af patienter med gastrointestinal anthrax er ikke blevet tilstrækkelig grundigt undersøgt til, at det er muligt at sige noget om dødeligheden i denne gruppe.

B. anthracis sporer forekommer naturligt i jord mange steder i verden. I Danmark har anthrax ikke været påvist i dyr siden 1988, og der har heller ikke været tilfælde blandt mennesker i mange år (>50 år). I især Skotland har der i 2009 og 2010 dog været flere tilfælde hos stofmisbrugere formodentlig pga. forurenet heroin. Den største kendte epidemi af kutan anthrax optrådte i Zimbabwe mellem 1979 og 1985 med mere end 10.000 tilfælde. Endelig forekommer der til stadighed tilfælde af kutan eller intestinal anthrax i især Afrika, Asien og det tidligere Sovjet, navnlig i forbindelse med inficeret kød, der ikke er tilstrækkeligt kogt eller stegt. 
  
Forskning i brug af B. anthracis som et biologisk våben begyndte for mere end 80 år siden. WHO har beregnet, at 50 kg B. anthracis sporer spredt over en by med 5 millioner indbyggere vil føre til 250.000 syge og 100.000 døde. I begyndelsen af 90’erne spredte den japanske sekt Aum Shinrikyo ved flere lejligheder B. anthracis sporer, men ingen blev syge, idet der blev anvendt en bakteriestamme som kun sjældent giver sygdom hos mennesker. Sovjetunionen fremstillede under den kolde krig store mængder af B. anthracis og i 1979 forekom et udslip fra en biologisk våbenfabrik i Sverdlovsk, hvorefter skønsmæssigt 250 mennesker blev syge og 100 døde. Det sydafrikanske biovåbenprogram kaldet Project Coast var formentlig ansvarlig for et større antal (måske op mod 10.000) tilfælde af kutan anthrax i Zimbabwe fra 1979 til 1985. I september 2001 blev der sendt mindst 5 breve kontamineret med B. anthracis sporer fra Trenton, New Jersey til prominente personer indenfor journalistik og politik i Florida, New York og Washington D.C. Der blev diagnosticeret 11 patienter med inhalationsanthrax, hvoraf 5 døde, og 12 patienter med kutan anthrax.

Enhver læge, der får en patient med miltbrand til behandling, skal straks anmelde dette telefonisk til Embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted og skriftligt på formular 1515 til Epidemologisk Afdeling, Statens Serum Institut. Indlæggelse af patienten fritager den indlæggende læge for anmeldelsespligten, der herefter påhviler sygehuslægen.

Ved mistanke om ukontrolleret forekomst af B. anthracis skal man straks kontakte Center for Biosikring og Beredskab herom.

B. anthracis sporer forekommer naturligt i jord over det meste af verden. Sygdommen forekommer hyppigst blandt græsædende dyr (kvæg, får, geder, heste) som smittes af forurenet jord. Mennesker smittes oftest ved kontakt med bestanddele fra inficerede dyr. Kutan anthrax og inhalationsanthrax ses navnlig blandt personer, der arbejder med forarbejdning af skind, huder eller uld (wool sorters disease), hvorimod gastrointestinal anthrax kan skyldes indtagelse af fordærvet kød, som ikke er tilstrækkelig kogt eller stegt.

B. anthracis danner sporer som kan indåndes og deponeres i lungerne (inhalationsanthrax). Indtagelse af 2.500-55.000 sporer vil være dødeligt hos 50% af mennesker. Kutan anthrax forekommer hyppigst i forbindelse med deponering af sporer i mindre sår eller rifter fx. på arme, ansigt og hals. Ved fødevaresmitte er der sandsynligvis tale om indtagelse af relativt store mængder af vegetative bakterier, idet sporer antages ikke at give anledning til sygdom pga. den hurtige transittid i mavetarmkanalen.

Ved enkelte eller ophobede tilfælde af akut og fulminant forløbende sygdom med symptomer som beskrevet ovenfor bør denne diagnose overvejes. Det samme gør sig gældende ved behandlingsresistente sår (eschar). Røntgenundersøgelse af lungerne viser akut udviklet breddeforøget mediastinum og øget pleuravæske. Laboratoriediagnostik af B. anthracis inkluderer Gramfarvning af perifert blod, spinalvæske eller væv fra sår og bloddyrkning (6 - 24 timer). Mikroskopisk ses en relativt stor bakterie med et bambuslignende udseende. Kolonierne ligner sammenfiltret hår. Diagnosen kan bekræftes ved immunhistokemifarvning og PCR. Måling af antistoffer (anti-PA IgG) kan være vejledende epidemiologisk, men kan ikke stå alene som diagnostisk test i det enkelte tilfælde. 

Differentialdiagnoser: Inhalationsanthrax kan mistolkes som en akut luftvejsinfektion herunder legionella, tyfus, pest, harepest mm. Gastrointestinal anthrax kan forveklses med difteri eller akut abdomen, og derfor får de fleste patienter sandsynligvis ikke stillet en korrekt diagnose i tide.

Inhalationsanthrax: Ved et begrænset antal smittede kan gives ciprofloxacin 400 mg IV 2 x dagligt eller doxycyklin 100 mg IV 2 - 3 x dagligt. Endvidere anbefales det at give et eller to ekstra antibiotika (flerstofsbehandling), fx. vancomycin, penicillin, ampicillin, kloramfenikol, imipenem, clindamycin eller clarithromycin. Man kan overgå til peroral behandling vejledt af den generelle helbredstilstand. Den samlede behandlingsvarighed er på 60 dage. Ved et massivt antal smittede kan man af ressourcehensyn blive nødsaget til at undlade intravenøs behandling og i stedet give tabletbehandling.

Kutan anthrax: 60 dages behandling med enten tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 dagligt eller tablet doxycyklin 100 mg x 2 dagligt.

Gastrointestinal anthrax: Samme behandling som patienter med inhalationsanthrax.

Der findes to tilgængelige vacciner. En amerikansk, Anthrax Vaccine Adsorbed (AVA) og en britisk, Anthrax Vaccine precipitated (AVP). For begge vacciners vedkommende anvendes der et cellefrit filtrat af en ikke-kapselbærenede svækket B. anthracis stamme. Vaccinen gives i en serie på 4 doser (0, 3, 6 og 24 uger og derefter en årlig booster). Siden 1997 har man rutinemæssigt vaccineret mere end 2 millioner soldater med AVA vaccinen uden alvorlige bivirkninger. Dog er lokal ømhed almindelig, og forbigående subfebrilia forekommer jævnligt. Det undersøges i øjeblikket, om antallet af doseringer med AVA vaccinen kan formindskes, uden at det går ud over den beskyttende effekt. 

Bygninger og inventar kan dekontamineres med 0,5% hypoklorit. Dele af det amerikanske senat blev dekontamineret efter angrebene i 2001, hvilket tog flere måneder og kostede US$ 23 millioner. Sporen er modstandsdygtig overfor varme og tørke men kan ødelægges ved autoklavering i 30 minutter eller kemisk med 2% glutaraldehyd og 5% formalin natten over.