Uge 4 - 2013

Vaccination af børn født af mødre med hepatitis B 2006-2010

Mor til barn smitte er den hyppigste årsag til kronisk hepatitis B i Danmark, EPI-NYT 3/13. Kronisk hepatitis B er forbundet med udvikling af kronisk leversygdom samt eventuel leverkræft og udgør dermed en væsentlig sygdomsbyrde. Såfremt der umiddelbart efter fødslen gives specifikt immunglobulin og hepatitis B-vaccination, efterfulgt af yderligere tre vaccinationer, kan smitteoverførsel fra mor til barn imidlertid forhindres effektivt. På denne baggrund har der siden november 2005 været systematisk screening af alle gravide for hepatitis B, EPI-NYT 41/05. Ordningen blev permanent fra november 2007, EPI-NYT 42-43/07. Der er siden da årligt påvist ca. 180 gravide med kronisk hepatitis B-virus (HBV)-infektion, EPI-NYT 14-15/12.

Formålet med screeningen er at sikre, at alle nyfødte, født af kvinder med kronisk hepatitis B, bliver hepatitis B-vaccineret. Desuden sikres den gravide mulighed for behandling under graviditeten, hvilket kan beskytte mod prænatal smitteoverførsel fra gravide med højt hepatitis B-virusindhold i blodet.

Den første vaccine i vaccinationsprogrammet gives ideelt på fødestedet umiddelbart efter fødslen, men er dog effektiv, hvis den gives i op til 48 timer efter fødslen. Fødestederne står selv for rekvirering og betaling af vaccinerne, der rekvireres hos regionens sygehusapotek.

De tre sidste vacciner gives hos egen læge. Vaccinerne kan med fordel gives i forbindelse med barnets 5-ugers undersøgelse i 4.-5. leveuge, moderens efterfødsels undersøgelse, og ved barnets 1-års undersøgelse. Minimumsintervallet på fire uger mellem første og anden samt mellem anden og tredje vaccine skal overholdes. Disse tre vacciner rekvireres vederlagsfrit fra Statens Serum Institut. Procedurer og opgaver i forbindelse med screening af gravide og vaccination af deres børn er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om generel screening af gravide for infektion med hepatitis B-virus, human immundefekt virus (hiv) og syfilis, 2010, www.sst.dk.

Den praktiserende læge udbetales honorar for hver enkelt hepatitis B-vaccine efter profylakseaftalen, der kan læses på www.laeger.dk. Ydelsesnumrene fremgår af tabel 1.

Vaccinationsdækning

I de første to år med generel screening (2006-2007) varetog Statens Serum Institut en intensiv monitorering af indsatsen. Monitoreringen, som omfattede henvendelse til såvel fødegang som egen læge med henblik på viderevaccination af barnet, EPI-NYT 18/06, bortfaldt herefter. Vi har undersøgt hvad dette har betydet for vaccinationsdækningen af børnene samt bestemt risikofaktorer for mangelfuld vaccination, se http://mph.ku.dk/udvalg/afhandlingsudvalg/mph_2012/ for detaljer.

Vaccination ved fødslen
I undersøgelsen indgik 699 børn af mødre med kronisk hepatitis B. I alt 93 % var vaccineret indenfor 48 timer efter fødslen, hvilket svarer til 7 % utilsigtede hændelser i form af manglende vaccination ved fødslen. Der var stor variation mellem fødestederne, idet ti fødesteder havde vaccineret alle børn, mens de resterende 19 fødesteder hver havde mellem en og syv tilfælde af manglende vaccination ved fødslen.

I perioden med intensiv monitorering (2006-2007) var der en markant bedre vaccinationsdækning på fødestederne end efter monitoreringens ophør. I år 2007, hvor rutinerne var blevet indarbejdet på fødestederne, fandtes kun at 1 % ikke blev vaccineret ved fødslen. Der sås ikke den samme klare sammenhæng for vacciner givet hos egen læge.

Vaccination hos egen læge 
Mange børn modtog ikke opfølgende vaccinationer hos egen læge eller de blev givet for sent i forhold til de anbefalede tidspunkter (1 måned, 2 måneder og 12 måneder). Ved hhv. 5 uger, 10 uger og 15 måneder var vaccinationsdækningen således hhv. 44%, 43%, og 52%, tabel 2.

I alt 475 børn blev fulgt til de var 2 år, og ved denne alder var 64 % komplet vaccinerede mens 10 % af børnene ikke havde modtaget én eneste hepatitis B-vaccine hos egen læge, tabel 2. Ganske få børn havde fået vacciner før det anbefalede tidspunkt. Det er ikke oplyst, om de tre børn, der har fået 3. dosis før det var 5 uger og de to, der har fået 4. dosis før de var 10 uger gamle, har fået vaccinen kort tid før (fx ved en tidlig fem ugers undersøgelse).

Rapportering af vaccination til ydelsesregisteret
Der var en markant underrapportering til ydelsesregisteret af hepatitis B-vaccination. I alt 325 af de 699 børn havde ikke registreret den 2. hepatitis B-vaccine i ydelsesregisteret. Men ved kontakt til de praktiserende læger viste det sig, at blandt disse 325 børn havde 251 (77 %) faktisk modtaget denne vaccine. For den 3. og 4. vaccination var denne andel henholdsvis 64 % og 36 %. Mangelfuld registrering til ydelsesregistret medfører underrapportering til Det Danske Vaccinationsregister (DDV) som ind til videre er baseret på data fra ydelsesregisteret.

Risikofaktorer for mangelfuld vaccination

Udover den store variation mellem fødestedernes vaccinationsindsats viste undersøgelsen, at etnisk dansk oprindelse var en betydelig risikofaktor for manglende vaccination på fødestedet. Desuden havde mødre, som havde taget imod tilbud om graviditetsundersøgelser, jo flere jo bedre, bedre vaccinationstilslutning ved de opfølgende vaccinationer af deres børn udført af deres praktiserende læge.

Der var ingen sammenhæng mellem dækningsgrad og sygehusets størrelse, by/land-placering, eller hvilken region, det lå i.

Kommentar

Der er behov for optimering af ordningen. Den første vaccination er afgørende for at beskytte barnet mod transmission af hepatitis B fra moderen, og 7 % utilsigtede hændelser i form af manglende vaccination på fødestederne er ikke tilfredsstillende. Fødestedernes indsats var desuden meget ujævn, og det vurderes, at rutiner og procedurer må have afgørende betydning for vaccinationsdækningen.

Det er således vigtigt, at fødestederne er opmærksomme på korrekt tolkning af blodprøvesvar for hepatitis B for at undgå procedurefejl, og at vandre- og fødejournaler udfyldes og aflæses korrekt.

Fødestederne bør være særlig opmærksomme på mødre af dansk oprindelse med kronisk hepatitis B, idet disse ikke åbenlyst bliver betragtet som at være i risiko. Desuden er det vigtigt, at de praktiserende læger orienteres om påbegyndt vaccination og videre plan i epikrisen fra hospital/sygehus.

I jo højere grad, de gravide havde fulgt graviditetsundersøgelserne, jo større var sandsynligheden for at deres børn blev vaccineret hos egen læge. De praktiserende læger bør være særligt opmærksomme på, at gravide med kronisk hepatitis B kommer til alle graviditetsundersøgelserne. Såfremt det vides, at der er børn som ikke har modtaget vaccinationsserien som foreskrevet bør disse indkaldes til vaccination.

Ved vaccination af børnene hos egen læge er det vigtigt at benytte de særlige ydelsesnumre, som danner basis for at vurdere vaccinationsdækningen af denne gruppe børn. Desuden afhænger fremtidig mulighed for at undersøge, hvilke vacciner en person har modtaget, af korrekt registrering af vaccinerne.

Både fødesteder og praktiserende læger opfordres til en gennemgang af deres vaccinationsprocedurer og rutiner omkring gruppen af gravide og mødre med kronisk hepatitis B og deres børn. Hvor der findes flere tilfælde af manglende vaccination kan for eksempel audit og/eller kerneårsagsanalyse komme på tale. En kortlægning af procedurer og rutiner på de steder hvor det fungerer, kunne ligeledes danne grundlag for en ”best practice” på området. Dette gælder både for fødesteder, i almen praksis, og for samarbejdet herimellem.

(A. Kunøe, Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

23. januar 2013